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            <p id="p7h7b"></p>
            
    
            
        
            
            
            
                
            
                    營養癥狀信息表（亞健康）
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            1. 您的姓名：
            2. 您的性別：
            3. 年齡
            4. 您的職業
            5. 評估日期
            6. 身高（cm）
            7. 體重（kg）
            8. 
            三餐飲食習慣（進餐時間）
            

            

            (進餐時間)早餐
            (進餐時間)午餐
            (進餐時間)晚餐
            

            

            9. 
            三餐飲食習慣（進餐種類）
            

            

            (進餐種類)早餐
            (進餐種類)午餐
            (進餐種類)晚餐
            

            

            10. 
            三餐飲食習慣（進餐數量）
            

            

            (進餐數量)早餐
            (進餐數量)午餐
            (進餐數量)晚餐
            

            

            11. 
            三餐飲食習慣（零食/加餐）
            12. 
            運動習慣
            

            

            頻率
            形式
            時間
            強度（疲勞程度）
            

            

            此頁為矩陣量表題，1表示經常，2表示偶爾，3表示從不
            13. 
            一，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1，餐后一小時打嗝脹氣
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2，中腹到下腹脹氣
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3，出汗有強烈氣味
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4，尿液和排便氣味嚴重
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5，服用維生素后胃部不適
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6，餐后過飽感
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7，不喜歡吃早餐
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8，反酸燒心病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9，餐后困乏
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10，指甲易碎，易剝落，缺損
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11，大便中有未消化食物
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12，貧血，補鐵沒反應
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13，慢性腹瀉/餐后短暫腹瀉
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            14. 
            二，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1，兩肩間疼痛
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2，吃油膩東西感覺胃不舒服
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3，常惡心
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4，坐船/飛機/汽車不舒服
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5，皮膚干/腳氣/足部蛻皮
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6，眼睛上部疼痛
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7，口腔苦，飯后特別苦
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8，右下肋疼痛病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9，長期疲勞，肌肉纖維疼痛
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10，對煙味敏感
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11，早晨起來惡心
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12，白色/土色大便
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13，一喝酒就不舒服
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            15. 
            三，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，食物過敏
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2 ，飯后 1-2 小時腹脹
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，某種食物導致疲勞或者腹瀉
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4 ，飯后脈搏跳動快速
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，對空氣中的塵螨過敏
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6 ，患有蕁麻疹病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7， 常有鼻塞 ，頭悶
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，不放棄某些事物
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9， 哮喘 ，鼻竇炎
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10 ，渴望面包或者面條面食
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11 ，做怪夢或者惡夢
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12 ，有奇怪或者虛幻的感覺
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            16. 
            四，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，肛門常有瘙癢
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2 ，舌苔泛白
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，在發霉或者潮濕地方不舒服
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4 ，指甲環紋 ，股蘚 ，香港腳
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，寄生蟲感染史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6 ，排便每天少于一次
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7 ，大便有棱角 ，平或者帶狀
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，大便不成形
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9 ，粘液性腸炎病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10 ，便血病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11 ，粘液便
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12 ，便臭和屁臭
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            17. 
            五，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，腕管綜合癥病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2 ，右下腹疼痛病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，應力性骨折病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4， 骨質丟失
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，感覺比過去矮
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6 ，腳或者腳趾在休息時候抽筋
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7， 口唇皰疹 ，水皰
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，經常發熱
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9 ，頻繁皮疹 ，蕁麻疹
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10 ，有椎間盤突出病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11 ，關節過于靈活
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12 ，關節有卡卡聲音
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13 ，關節有疼痛或者腫脹
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
14 ，滑囊炎或者肌腱炎
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
15 ，有骨刺病史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
16 ，早晨起來身體僵硬
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
17 ，惡心伴隨嘔吐
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
18 ，渴望巧克力
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
19 ，眼白呈現藍色
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
20 ，聲音嘶啞
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
21， 口/眼/鼻子干
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
22， 時常感覺有窒息感
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
23 ，指甲上有白點
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
24 ，傷口愈合滿
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
25 ，味覺/嗅覺減退
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            18. 
            六，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，低脂飲食
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2 ，緊張性頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，炎熱太陽下頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4 ，容易曬傷
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，容易肌肉疲勞
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6 ，皮膚干片狀/頭皮代謝物多
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7 ，入睡后幾小時容易醒來 ，很難入睡
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，渴望甜食
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9 ，暴飲暴食無節制吃
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10， 下午渴望咖啡或者糖
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11， 下午昏昏欲睡
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12， 吃東西后疲勞緩解
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13 ，不吃飯或者延遲吃飯會頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            19. 
            七，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，肌肉容易疲勞
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2， 中等運動感覺不適
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，容易招惹蚊子咬
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4 ，肌肉張力低 ，手臂和腿感覺沉重
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，脈搏緩慢 ，低于 65/每分鐘心率
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6 ，經常耳鳴
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7， 四肢麻木/刺痛/瘙癢
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，抑郁感覺常有
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9 ，無理由恐懼擔心厄運
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10 ，擔心/焦慮/緊張不安
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11 ，沒有安全感
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12 ，晚上睡覺能聽見心跳
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13 ，入睡時感覺全身抽筋
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
14 ，腿不知道放哪里好
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
15 ，容易盜汗
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
16 ，嘴唇干裂
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
17 ，皮膚脆弱 ，刮胡子容易受傷
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
18 ，對味精過敏
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
19 ，醒來后不記得夢
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
20 ，手臂背側會長有包塊
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
21 ，夜晚強光刺激眼睛不適
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
22 ，鼻子容易出血/易擦傷
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
23 ，刷牙時牙齦容易出血
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            20. 
            八，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1 ，夜貓子 ，深夜精神好
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2 ，入睡困難
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3 ，起床后恢復清醒或靈活緩慢
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4 ，容易緊張興奮 ，平靜下來困難
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5 ，運動后頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6， 喝咖啡后感覺興奮或者緊張不安
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7 ，牙齒緊咬或者磨牙
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8 ，外表平靜內心不安
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9 ，長期腰背痛 ，疲勞時更差
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10 ，突然站起來頭暈
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11 ，維持精準操作困難
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12 ，渴望過咸食物
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13 ，容易出汗
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
14 ，慢性疲勞 ，經常瞌睡
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
15， 下午經常打哈欠
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
16 ，一到下午頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
17 ，膝蓋內側或者中部酸痛
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
18 ，腳踝容易扭傷 ，發生肌纖維炎
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
19 ，需要帶太陽眼鏡 ，眼睛易受灼傷
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
20 ，有食物過敏史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
21， 時常感覺無力/頭暈
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
22 ，喜歡吃腌制食品
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            21. 
            八，營養癥狀評估表（亞健康）
            

              

            • 有時
            • 偶爾
            • 從不
            

            

            

            
1、早上起來或者平時會打噴嚏。流鼻涕
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
2、平時容易鼻塞，有時候甚至會用嘴巴替代鼻子呼吸
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
3，呼吸時，鼻子里面有鼻涕聲音
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
4、鼻涕倒流道咽喉
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
5、有鼻竇炎/過敏性鼻炎史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
6、眼睛會發癢眼淚汪汪
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
7、黑眼圈或眼眶下緣發紅
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
8、耳朵悶悶的，脹痛，聽力減退
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
9、有中耳炎史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
10、會頭痛
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
11、皮膚會發癢干燥
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
12、皮膚起疹子
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
13有皮膚炎/蕁麻疹/濕疹/牛皮癬史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
14、被蚊子叮咬處兩天內沒有消退
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
15、肚子疼/肚子悶悶脹痛/消化不良
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
16、拉肚子或者大便不成型
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
17、兩天以上排便一次
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
18、有腸炎史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
19、感到喉嚨不舒服
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
20、一年感冒超過三次
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
21、呼吸時胸背部感覺有聲音
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
22、有哮喘史
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
23、咳嗽久治不愈
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
24、感到疲勞懶洋洋，有氣無力的樣子
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
25、注意力不集中，或者上課不專心
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
26、記憶力不好
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
27、沒有蛀牙，有口臭
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
28、睡得早還是累。睡眠質量不好
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
29、入睡困難或者半夜醒來
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
30、心情焦慮或者抑郁
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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