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            <p id="p7h7b"></p>
            
    
            
        
            
            
            
                
            
                    第二周治療后療效評價
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            1. 您的姓名：
            2. 您的性別：
            3. 您的身高：（cm）
            4. 您的體重：（kg）
            5. 請從以下10個數字當中選擇一個數字表示您現在的疼痛程度，0表示沒有痛，10代表疼痛劇烈無法忍受，中間5表示疼痛對日常生活和工作產生影響，3表示疼痛開始影響您的睡眠，7表示疼痛已讓您無法入睡。
            第二部分：頸椎功能障礙指數NDI評分
            6. 疼痛程度
            

              

            • 我沒有頸部、肩部疼痛
            • 我現在有非常輕微的疼痛
            • 我現在有中度的疼痛
            • 我現在有較嚴重的疼痛
            • 我現在有非常嚴重的疼痛
            • 我疼痛的程度嚴重的難以想象
            

            

            

            
疼痛程度
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            7. 生活情況
            

              

            • 我能正常的自理生活不引起特殊疼痛
            • 我能正常的自理生活但引起特殊疼痛
            • 自理生活時會疼痛因此須緩慢、小心
            • 生活大部分自理但需要幫忙
            • 生活每天都需要幫忙
            • 難于洗漱、衣著，因而需臥床
            

            

            

            
生活情況（洗漱穿衣等）
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            8. 提重物
            

              

            • 我可以提物而不引起特殊疼痛
            • 我可以提物但引起特殊疼痛
            • 疼痛使我不能從地面上提起重物，但如放在臺子上我可以移動它
            • 疼痛使我不能從地面上提起重物，但對于放在臺子上的輕、中等重物我可以移動它
            • 我只能提很輕的物體
            • 我完全不能提任何物體
            

            

            

            
提重物
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            9. 閱讀
            

              

            • 我能長時間閱讀而不引起頸部疼痛
            • 我能長時間閱讀只引起輕微頸部疼痛
            • 我能長時間閱讀但會引起中度頸部疼痛
            • 因為頸部疼痛我不能長時間閱讀
            • 因為頸部疼痛我進行閱讀很困難
            • 因為頸部疼痛我無法進行閱讀
            

            

            

            
閱讀
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            10. 頭疼
            

              

            • 我從不頭疼
            • 我有時有輕度頭疼
            • 我有時有中度頭疼
            • 我經常有中度頭疼
            • 我經常有嚴重頭疼
            • 我時刻都有頭疼
            

            

            

            
頭疼
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            11. 集中注意力
            

              

            • 能很輕易的集中注意力
            • 我能集中注意力但有一點點困難
            • 我能集中注意力但有中度的困難
            • 集中注意力對我來說很困難
            • 集中注意力對我來說非常困難
            • 我無法集中注意力
            

            

            

            
集中注意力
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            12. 
            工作
            

              

            • 我想做多少工作都能完成
            • 我只能完成我日常的工作
            • 我只能完成我日常的工作中的大部
            • 我不能完成我日常的工作
            • 我幾乎不能工作
            • 我根本不能工作
            

            

            

            
工作
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            13. 
            開車
            

              

            • 我能長時間開車而不引起頸部疼痛
            • 我能長時間開車只引起輕微頸部疼痛
            • 我能長時間開車但會引起中度頸部疼痛
            • 因為頸部疼痛我不能長時間開車
            • 因為頸部疼痛我開車很困難
            • 因為頸部疼痛我無法開車
            

            

            

            
開車
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            14. 
            睡眠
            

              

            • 我睡眠沒問題
            • 我睡眠因為頸部疼痛受到輕微影響（失眠小于1小時）
            • 我睡眠因為頸部疼痛受到輕度影響（失眠1-2小時）
            • 我睡眠因為頸部疼痛受到中度影響（失眠2-3小時）
            • 我睡眠因為頸部疼痛受到重度影響（失眠3-5小時）
            • 我睡眠因為頸部疼痛完全受到影響（失眠5-7小時）
            

            

            

            
睡眠
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            15. 
            娛樂
            

              

            • 我能進行日常的娛樂而沒有頸部疼痛
            • 我能進行日常的娛樂只引起輕微頸部疼痛
            • 因為頸部疼痛我只能進行日常的娛樂的大部分而不是全部
            • 因為頸部疼痛我只能進行小部分的日常的娛樂
            • 因為頸部疼痛我的日常的娛樂很少
            • 因為頸部疼痛我無法進行日常娛樂活動
            

            

            

            
娛樂
            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            

            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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