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                    暑期公益心理咨詢報名表
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        
            尊敬的來訪者：
            感謝您對我們公益心理咨詢項目的關注和信任。為了確保咨詢過程的順利進行和咨詢效果的最大化，我們需要您填寫以下報名表。請您按照實際情況，如實填寫每一項內容。我們承諾將嚴格保密您的個人信息，所有信息僅用于咨詢評估和后續服務的參考。感謝您的支持！
            注：如果您的問題涉及中重度抑郁、焦慮、精神分裂癥、雙相情感障礙、孤獨癥譜系障礙等精神類譜系障礙，請到專業機構及意愿尋求幫助！
            
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            1. 基本信息：
            

            

            姓名：
            性別：
            年齡：
            微信號：
            

            

            2. 您的學歷：
            3. 婚姻狀況：
            4. 有無個人精神病史
            5. 個人精神類病史
            

            

            診斷情況：
            就醫時間
            就醫地點：
            服藥情況：
            

            

            6. 有無家庭精神病史
            7. 家族精神類病史描述
            

            

            與患者關系：
            診斷情況：
            

            

            8. 有無過往重大負性生活事件
            9. 重大負性生活事件描述
            10. 求助主題
            11. 請簡單描述一下您的問題
            12. 是否作為來訪者參與過心理咨詢
            13. 既往咨詢經歷描述
            14. 您希望咨詢師提供怎樣的幫助？
            15. 近期是否有以下情況
            16. 請填寫7月13日后所有可接受咨詢的日期和時間段。例：[星期x+13：00-13：50]
            17. 其他問題補充
            18. 緊急聯系人及電話（如張三1521987553）
            19. 我承諾：
            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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