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            腦卒中患者現狀調查問卷

            尊敬的先生、女士:
            您好!
                   這是一份關于“腦卒中患者現狀的調查問卷”。懇請您根據目前的狀況回答,本問卷的答案無對錯之分,所獲得的資料僅用于此次課題研究,并嚴格保密,不會向任何人泄露,請您依據實際情況放心填寫。我們希望通過您的回答,幫助我們了解您在病程中的一些情況,為提高相關人群的自我管理及生活質量的后續研究提供依據。您的每一項填寫都非常重要!為保證本研究的信度,每題均需填寫,避免漏填或隨意填寫,衷心感謝您的配合!祝您和您的家人身體健康,事事順心!
            您的住院號:
            您的姓名:
            您的聯系方式:
            照顧者1聯系方式:
            一般資料調查
            5. 您的年齡:______歲
            您的性別:
            7. 身高(cm):______cm
            8. 體重(kg):______kg
            民族:
            婚姻狀態:
            受教育程度:
            戶口類型:
            居住方式:
            主要照顧者:
            家庭人均月收入約為:
            醫療付費方式:
            發病次數:
            本次腦卒中類型:
            本次卒中部位:
            是否留有功能障礙(運動障礙、語言障礙、吞咽障礙、感覺障礙、排泄障礙等):
            21. 您患有_____(種)曾經經過醫院診斷的慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、動脈粥樣硬化、其他)

            請根據您的實際情況選擇在以下的條目中最符合的選項。

            • 完全依賴
            • 很大部分依賴
            • 部分依賴
            • 少部分依賴
            • 幾乎獨立
            1.自己吃飯和喝水
            2.自行排大小便
            3.自行采取合適體位(躺著或坐著的時候)
            4.自行離床活動、行走
            5.晚上能正常入睡,不失眠,白天保持正常的活動,沒有出現睡眠紊亂、晝夜顛倒
            6.自行穿脫衣物
            7.自行通過增減衣物等措施以抵御外部環境影響
            8.完成個人身體清潔衛生的照護(包括洗臉刷牙、梳理頭發、洗澡等)
            9.保護自身安全(確保自己處于安全環境,例如不墜床、不跌倒,不被燙傷等)
            10與周圍人進行聊天、說話
            11.和家人、朋友經常通電話等保持聯系
            12.能自行、自覺遵守醫院、社會規則
            13.能獨立安排日常生活
            14.能獨立參加社交活動
            15.沒有幫助的情況下我能夠獲取知識、技能或者保持曾經所學知識的能力技能

            請結合選擇您對以下觀點的同意程度。

            • 不同意
            • 稍不同意
            • 中立
            • 有點同意
            • 非常同意
            1.腦卒中的癥狀包括肢體麻木,口角歪斜,劇烈頭痛、頭暈,意識障礙,疲乏無力等
            2.腦卒中發生的危險因素:高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖、酗酒等
            3.腦卒中可以預防
            4.腦卒中愈后不會再復發
            5.血壓高時服藥,血壓正常時可以停藥
            6.腦卒中后康復治療的內容包括:運動、語言、認知、智力及精神康復

            請結合您自身的實際情況選擇符合您情況選項。

            • 從不
            • 很少
            • 有時
            • 經常
            • 幾乎總是
            7.平均每天吸1支以上香煙
            8.過量飲酒
            9.控制食鹽含量,<6g/天
            10.不限制液體入量的情況下,每日飲水量>1200mL
            11.選用低脂低膽固醇食物,食油<25g/天
            12.限制進食糖或含糖食物
            13.近1年主動測過血壓
            14.若活動不受限,每周有氧運動≥3次/周,每次運動時間40min/次;若活動受限,按情況適量運動
            15.會通過調整飲食和運動習慣來調控自己的體重
            16.能通過多種信息搜索途徑(上網、查閱書籍、報紙等)了解腦卒中疾病的相關信息
            17.能看懂藥品的標簽或說明書
            18.能遵醫囑正確服藥
            19.能在康復醫師的指導下,進行正確的康復鍛煉
            20.當情緒低落時,會積極調節自己的情緒

            請選擇您在面對問題時最能描述您感覺的選項。

            • 從不
            • 很少
            • 有時
            • 經常
            • 幾乎總是
            1.當事情發生變化時,我能夠適應它
            2.無論人生路途中發生任何事情,我都能處理它
            3.面臨難題時,我試著去看到事物積極的一面
            4.歷經磨煉會讓我更有力量
            5.我很容易從疾病、受傷或困難中恢復過來
            6.我相信即使遇到障礙我也能夠實現我的目標
            7.壓力之下,我仍然能夠集中精神地思考問題
            8.我不會輕易失敗打倒
            9.在處理生活中的挑戰和困難時,我覺得我是堅強的人
            10.我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺,例如悲傷、害怕和生氣
            下面的11個問題用于反映您在日常生活中的信心程度,請根據您的實際情況選擇您對完成以下行動的信心。

            1.每晚自己上床

            2.即使感到疲憊也能自己下床

            3.能夠在家里的任何地面上(包括濕滑地面)自己走幾步

            4.能夠在家四處走動,去做想做的大部分事情(如洗漱、洗澡、晾曬衣物、如廁、打掃衛生、應門或電話)

            5.自己能夠在室外任何地面(如平地、凹凸不平地面、上下臺階、坡道、草地等)上安全地走動

            6.即使感到疲憊也能夠自己穿衣服和脫衣服

            7.卒中治療出院后能夠堅持不懈地去恢復

            8.能夠每日做針對自己的鍛煉項目

            9.能夠應對因為卒中不能完成事情的挫敗感

            10.能夠繼續做卒中前你喜歡做的大部分事情(如承擔的社會工作或興趣愛好)

            11.能夠不斷加快完成因卒中而減慢速度完成的事情

            請結合實際情況選擇當你在生活中經受到挫折或遇到困難時可能采取的態度和做法。

            • 不采取
            • 偶爾采取
            • 有時采取
            • 經常采取
            1.通過工作、學習或一些其他活動緩解緊張情緒
            2.與人交談,傾訴內心煩惱
            3.盡量看到事物好的一面
            4.改變自己的想法,重新發現生活中什么重要
            5.不要把問題看得太嚴重
            6.堅持自己的立場,為自己想得到的奮斗
            7.找出幾種不同解決問題的方法
            8.向親戚朋友或同學尋求建議
            9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
            10.借鑒他人處理類似困難情景的辦法
            11.尋找業余愛好,積極參加文體活動
            12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
            13.試圖休息,暫時把問題(煩惱)拋開
            14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
            15.認為時間會改變現狀,唯一要做的便是等待
            16.試圖忘記整個事情
            17.依靠別人解決問題
            18.接受現實,因為沒有別的辦法
            19.幻想可能會發生某種奇跡改變現狀
            20.自己安慰自己

            以下有12個句子,每一個句子后面各有7個答案,請您根據您的實際情況在每句后面選擇一個答案。

            • 極不同意
            • 很不同意
            • 稍不同意
            • 中立
            • 稍同意
            • 很同意
            • 極同意
            1.在我遇到問題時有些人(親人、老師、同學)會出現在我的身旁
            2.我能夠與有些人(親人、老師、同學)共享快樂與憂傷
            3.我的家庭能夠切實具體地給我幫助
            4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
            5.當我有困難時有些人(親人、老師、同學)是安慰我的真正源泉
            6.我的朋友們能真正地幫助我
            7.在發生困難時我可以依靠我的朋友們
            8.我能與自己的家庭談論我的難題
            9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
            10.在我的生活中有些人(親人、老師、同學)關心著我的感情
            11.我的家庭能心甘情愿協助我做出各種決定
            12.我能與朋友們討論自己的難題
            以下問題是為了了解您生活中的疲勞感,請您跟據實際感受在相應的條目下打分。
            • 非常不同意
            • 很不同意
            • 稍不同意
            • 中立
            • 稍同意
            • 很同意
            • 非常同意
            1.當我感到疲勞時,我什么事情都不想做(動機較低)
            2.鍛煉讓我感到疲勞
            3.我很容易疲勞
            4.疲勞影響我的體能(身體功能)
            5.疲勞給我帶來頻繁的不適
            6.疲勞使我不能保持體能
            7.疲勞影響我從事某些工作(執行一定的責任)
            8.疲勞是最影響我活動能力的癥狀之一
            9.疲勞影響了我的工作、家庭、社會活動

            請您根據過去兩周的實際情況,選擇您生活中以下癥狀出現的頻率

            • 沒有
            • 有幾天
            • 一半以上時間
            • 幾乎天天
            1.感到不安、擔心及煩躁
            2.不能停止或無法控制擔心
            3.對各種各樣的事情擔憂過多
            4.很緊張,很難放松下來
            5.非常焦慮,以至無法靜坐
            6.變得容易煩躁或易被激怒
            7.感覺好像有什么可怕的事會發生

            請您根據過去兩周的實際情況,選擇您生活中以下癥狀出現的頻率

            • 沒有
            • 有幾天
            • 一半以上時間
            • 幾乎天天
            1.做事時提不起勁或沒有興趣
            2.感到心情低落、沮喪或沒希望
            3.入睡困難、睡不安穩或睡眠過多
            4.感覺疲倦或沒勁
            5.吃飯沒有胃口或吃太多
            6.覺得自己很糟,或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
            7.對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力,記憶力下降
            8.動作或說話速度緩慢到別人已經覺察或正好相反,煩躁或坐立不安、動來動去的情況叫平常明顯
            9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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