一般情況調查表

尊敬的先生/女士：

您好，下面是關于您和您孩子一般情況的調查，請根據您的實際情況回答問題，并在合適選項上劃“ √ ”。本調查只是用于臨床研究，不會泄露您的個人信息，非常感謝您的配合。

一、患兒照顧者一般資料

1. 1.性別:

男女

2. 2.年齡: 歲

3. 3.文化程度:

高中及以下大學及以上

4. 4.職業:

自由職業者公司管理人員專業技術人員事業單位/國家公務員無

5. 5.與患兒關系:

二、家庭一般資料

6. 1.家庭月收入（元）:

<10001000-30003000-50005000-10000>10000

7. 2.付費方式:

城鎮職工基本醫療保險新型農村醫療合作保險城鄉居民基本醫療保險

8. 3.家庭居住地:

城市農村

三、患兒一般資料(由調查者填寫)

9. 1.主要診斷:

10. 2.性別:

男女

11. 3.年齡:

<1歲1-3歲3-6歲>6歲

12. 4.手術類型:

外科開胸手術微創介入手術

13. 5.ICU入住時間（天）:

四、ICU 轉出患者家屬轉科應激壓力評估量表
以下 20 項是測評您得知患兒即將從 PICU 轉入普通病房后的心理壓力,請根據您的實際情況來回答，請在相應的位置上打“√”

14. 轉科分離焦慮

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

1.突然轉出 PICU 的決定讓我很擔心

2.我同意將患兒轉入普通病房的決定

3.當患兒脫離 PICU 醫護人員的監護與照顧時，我可能會感到擔憂

4.我對患兒轉出 PICU 的事實，已經做好了充分的心理準備

5.轉出決定的確定積極尋求了家長的意見

15. 環境改變

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

6.轉出前，PICU 護理人員已經給我進行了充分的轉出事宜介紹

7.我熟悉普通病房及其環境

8.我認為普通病房與 PICU 的環境條件相差大，可能不完全滿足患兒的需求

16. 病情嚴重程度

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

9.患兒的身體和心理狀態已經足夠好，能夠轉入普通病房

10.我擔心轉入普通病房后患兒的病情會突然惡化

11.我認為即使可以轉出 PICU，患兒的病情仍然比普通患兒重

17. 護理模式改變

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

12.即使轉入了普通病房，我也能很容易的獲得有關患兒的大體信息

13.我相信在轉入普通病房后患兒的病情會改善

14.我會擔心 PICU 醫護人員與普通病房交接不清,影響疾病康復

18. 轉科過程的安全性

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

15.我認為醫護人員對患兒轉出都做好了充分的準備工作

16.轉科過程中監護及治療的減少或中斷，會讓我感到擔心

17.轉科過程中，我可能會擔心患兒病情突然變化而無法應對

19. 照顧能力自我效能感

完全同意
部分同意
不太同意
完全不同意

18.我對轉出后患兒的進食、排泄、活動及康復訓練計劃缺乏了解，對照護工作不知所措

19.由于工作和其他事務的原因，可能會影響我對患兒的照顧質量

20.如果沒有醫護人員的指導，我可能會照護不好患兒

20. 焦慮自評量表

沒有或很少有
有時有
大部分時間有
絕大部分時間有

我覺得比平常容易緊張或著急

我無緣無故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐3.

我覺得我可能將要發瘋

我覺得一切都很好，也不會發生什么不旁

我手腳發抖打顫

我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱

我感覺容易衰弱和疲乏

我得心平氣和，并且容易安靜坐著

我覺得心跳得很快

我因為一陣陣頭暈而苦惱

我有暈倒發作，或覺得要暈倒似的

我吸氣呼氣都感到很容易

我的手腳麻木和刺痛

我因為胃痛和消化不良而苦惱

我常常要小便

我的手腳常常是干燥溫暖的

我臉紅發熱

我容易入睡并且一夜睡得很好

我做惡夢

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