中老年人健康狀況調查問卷

1.您的性別

（1）男（2）女

2.您的年齡（歲）

（1）50以下（2）50-60（3）61-70（4）71-80（5）80以上

3.您目前的居住是：

（1）和老伴一起住（2）和子女一起住（3）獨自在家居住（4）住在養老機構（5）和其他親友一起住

4.您平時會經常鍛煉身體嗎？

（1）經常會（2）有時會（3）不會

5.您平時會主動關注中老年人健康保健知識嗎？

（1）經常會（2）偶爾會（3）不會

6.您認為目前自己的健康狀況是：

（1）良好（2）一般（3）較差

7.您會定期去醫院做身體檢查嗎？

（1）會（2）不會

8.您平時有注意監測自身健康（如測血壓）

（1）經常有（2）偶爾有（3）從來沒有

9.您知道中老年人生活飲食中應注意的事項嗎？

（1）知道很多（2）知道一些（3）不知道

10.您對自身健康狀況的態度：

（1）很重視，及時治療疾病（2）撐不住時會去醫院（3）有病也不去醫院（4）看疾病嚴重性決定

11.您對目前的生活狀態滿意嗎？

（1）非常滿意（2）一般（3）不滿意

12.您的空暇時間都會做什么？

（1）找人聊天（2）鍛煉身體（3）參加各種活動（4）照顧小孩（5）獨處（6）其他

13.你希望社區和政府采取何種措施緩解大多數老年人退休后的寂寞感？

（1）推動老年學校的建立（2）組織豐富的文藝、文體活動（3）建立并完善專門的老年活動中心（4）采取有效措施建議子女定期回家陪伴老人（5）鼓勵老年人再就業（6）其他

14.您目前有哪些疾??？

（1）血壓、血脂異常（2）糖尿病（3）呼吸道疾?。ㄈ缦?，支氣管炎）（4）肝臟疾?。ㄈ绺斡不?，脂肪肝）（5）心臟的疾病（6）記憶相關疾病（7）眼部疾?。ㄈ缜喙庋?，老花眼）（8）其他

15.您平時在何醫療機構看病.

（1）社區衛生室或衛生服務站（2）鄉鎮或縣級醫院（3）私人診所（4）二甲或三甲醫院（5）其他

16.您選擇上述機構的原因：

（1）離家近（2）費用低（3）有熟人或信賴的醫生（4）機構信譽，醫療效果好（5）醫保定點單位，可以報銷（6）其他

17.您愿意接受以下哪種預防疾病的方式？

（1）講座或座談會等（2）健康體檢（3）預防疾病培訓（4）其他

18.您希望了解哪方面的健康知識？

（1）日常生活健康教育（2）休閑活動健康教育（3）心理調適健康指導（4）醫療保健健康指導（5）健康服務咨詢與指導

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