（基線）育齡期女性甲狀腺Ca患者生育憂慮調查問卷[206]

尊敬的患者朋友:
您好!感謝您在百忙之中填寫此問卷。本問卷旨在調査育齡期女性甲狀腺Ca患者對于生育及其相關問題的看法，我們承諾為您所填寫的資料保密，不會泄露您的任何個人信息及隱私。請您認真閱讀以下問題，選擇符合您實際情況的選項，或如實填寫所需信息。問卷大概需要30分鐘，感謝您的信任與配合，祝愿您早日康復！

基本信息：

您的編號：
住院號（ID）：
手機號：

（一）一般資料：

1.年齡（歲）：

2.民族:

漢族少數民族

3.婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

4.有無子女:

無有，子女性別為：

5.是否有生育意愿:

是否

6.文化程度:

小學及以下初中高中或中專大專及以上

7.職業:

農民工人科教/醫務/公務員/行政自由職業其他

8.家庭人均月收入:

≤3000元3001~5000元≥5001元

9.身高： cm

10.體重： Kg

11.醫療付費方式:

職工醫保城鎮居民醫療保險新型農村合作醫療商業醫療保險全公費全自費

12.居住地址:

城市鄉鎮農村

13.居住狀態（可多選）:

獨居與配偶同住與子女同住與父母同住其他

14.您是否有宗教信仰:

無有，具體是

15.您的睡眠情況:

正常難入睡易醒早醒需要藥物輔助

16.您的主要照顧者:

父母配偶子女護工保姆自己其他

（二）疾病相關資料

（三）癌癥后生育憂慮問卷（想象某一天您懷上(或再次懷上)孩子的真實感受，請對表格中的每一項敘述選出你的觀點，完如果你覺得某一敘述并不適用于您，請選擇“一般”。共18題）

非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意

1.我擔心自己不能再孕育（更多）孩子。

2.我擔心疾病會遺傳給孩子。

3.我害怕把自己可能無法孕育孩子的這件事告訴（潛在的）配偶或伴侶備孕。

4.我害怕有一天無法在孩子身邊照顧他（她）。

5.我能接受自己可能無法孕育子女的這個事實。

6.嘗試（再次）懷孕的想法壓得我喘不過氣。

7.我擔心自己如果不能懷孕，我的(潛在的)配偶或伴侶會失望。

8.我擔心自己（再次）懷孕的能力。

9.我擔憂自己的家族病史會對孩子的健康造成影響。

10.不管今后我是否會有（更多）孩子,我都會快樂的生活。

11.我擔心孕育（更多）孩子會讓疾病復發的機率增加。

12.我擔心（再次）懷孕會花費太多時間和精力。

13.我對（再）懷孕很謹慎，因為自己可能無法撫養他（她）。

14.嘗試（再次）懷孕的想法讓我感到很有壓力。

15.即使我真的無法孕育（更多）孩子，我也會感到滿足。

16.告訴（潛在的）配偶或伴侶我可能無法孕育子女，會讓我感到不舒服。

17.我會關注自己可能無法孕育（更多）孩子的問題。

18.我害怕孩子患此類疾病的機率較高。

（四）情緒調節問卷（每個人面對負性或不愉快的經歷，有自己的反應方式。下面的問題，希望您表明當您經歷負性或不高興的事情時，您最通常的想法。請您仔細認真閱讀每項內容，并在相符的條目處畫“√” 。共10題）

非常同意
同意
有點同意
一般
有點不同意
不同意
非常不同意

1.當我想感受一些積極的情緒（如快樂或高興）時，我會改變自己思考問題的角度。

2.我不會表露我的情緒。

3.當我想少感受一些消極的情緒（如悲傷或憤怒）時，會改變自己思考問題的角度。

4.當感受到積極情緒時，我會很小心的不讓它們表露出來。

5.在面對壓力情境時，我會使自己以一種有助于保持平靜的方式來考慮它。

6.我控制自己情緒的方式是不表達它們。

7.當我想多感受一些積極的情緒時，我會改變自己對情境的考慮方式。

8.我會通過改變對情境的考慮方式來控制自己的情緒。

9.當感受到消極的情緒時，我確定不會表露它們。

10.當我想少感受一些消極的情緒時，我會改變自己對情境的考慮方式。

（五）癌癥患者心理資本問卷（請您仔細閱讀每一條，并根據自己最近一周(包括今天)的實際感受作答。答案沒有對錯之分，請您盡快回答，不要在每道題上過多思考。針對下面描述的情況選出最適合您意見的選項。共24題）

非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意

1.如果我認為我會把事情搞砸，就真的會發生。

2.疾病治療效果很少按照我期待的方向發展。

3.我經常對自己的健康狀況擔心。

4.我幾乎不期待好事會發生。

5.我大多數時候感覺很累。

6.患病后，我覺得自己非常孤單/無助。

7.我喜歡挑戰新鮮困難的事物。

8.即使患病，我仍認為自己是個非常有活力的人。

9.我的日常生活充滿了令我感興趣的事。

10.即使患病，我仍認為自己有非常強的個性。

11.在疾病壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考。

12.我能做出不尋常的或艱難的決定。

13.我用積極的態度對待疾病。

14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不會輕易放棄。

15.我內心的信念幫助我渡過疾病難關。

16.我能給予和接收別人的愛與關懷。

17.我應該采取積極的行動使疾病向好轉的方向發展。

18.我相信只要努力了，就能發揮對抗疾病的作用。

19.從生病后，仍能體驗到生活的樂趣。

20.能為自己做些特別的事情讓生活更美好。

21.盡自己的能力幫助病友應對疾病和治療。

22.通過關注生活中其他重要事情，來轉移我對疾病的注意。

23.找到一種方法來幫助我度過這段困難時間。

24.通過做事，有助我克服當前軀體上的困擾或緩解疲乏。

（六）家庭關懷度指數問卷：此量表用于測量您對家庭功能的滿意程度。請仔細閱讀每條題項并根

據您對家人的實際感受，選擇最符合情況的選項，非常感謝您的配合！

經常這樣
有時這樣
幾乎很少

1.當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助

2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式

3.當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持

4.我很滿意家人對我的情緒（喜、怒、哀、樂）表示關心和愛護的方式

5.我很滿意家人與我共度時光的方式

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