大河鄉學生心理健康調查問卷
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
6-8
9-12
13-15
16歲以上
3. 你所在的年級
1-3年級
4-6年級
初中
高中
4. 平時主要居住的地區
農村
鄉鎮
縣城
城市
5. 你的家庭結構
父母雙全
單親家庭
再婚家庭
留守家庭
其他(如祖孫撫養)
6. 平時主要照顧你的人是(可多選)
爸爸
媽媽
爺爺/奶奶
外公/外婆
親戚
其他
7. 是否屬于以下群體(可多選)
留守兒童(父母外出務工6個月以上)
殘障兒童(視力/聽力/肢體等障礙)
單親家庭兒童
困境兒童(經濟困難/患病等)
其他特殊情況
8. 你平時的情緒更多是(可多選)
開心
平靜
幸福感
愉悅
生氣
害怕
孤獨
難過
傷心
其他
9. 當你生氣或難過時,你會怎樣做
告訴家人/朋友
自己忍著
哭泣
摔東西/發脾氣
畫畫/寫日記/運動
其他
10. 你覺得自己的情緒問題(如經常發脾氣,難過)會影響學習或生活嗎?
完全不影響
有點影響
比較影響
影響很大
不清楚
11. 你覺得學習上的壓力主要來自(可多選)
作業太多/太難
考試成績不好
家長的期望
老師的批評
同學的競爭
其他
12. 生活中讓你感到壓力,難過的事情有(可多選)
和朋友吵架/不合群
家庭矛盾(如父母吵架)
家務勞動
自己身體不好/生病
其他
13. 壓力大,心情不好的時候,你會出現以下情況嗎?(可多選)
失眠/睡不好
不想吃飯
容易發脾氣
不想上學
注意力不集中
沒有明顯反應
14. 當你遇到生活中的困難或學習壓力時,會向誰求助?(可多選)
爸爸
媽媽
其他家人
老師
同學/朋友
沒有人可以求助
網絡發泄
其他
15. 你覺得自己是一個怎樣的人?(可多選)
自信的
內向的
勇敢的
膽小的
優秀的
普通的
不被喜歡的
說不清楚
其他
16. 在學校里,你覺得自己和同學的關系怎么樣?
很好,有很多朋友
一般有幾個好朋友?
不太好,經常吵架/被排擠
不清楚
17. 當你和同學發生矛盾時,你會
主動溝通解決
告訴老師/家長
忍著/躲開
吵架/打架
其他
18. 你喜歡參加學?;蛏鐓^的集體、班級活動嗎?
非常喜歡
喜歡
一般
不喜歡
很討厭
19. 你覺得自己適應現在的生活嗎?(如學校、家庭環境)
完全適應
比較適應
一般
不太適應
完全不適應
20. 你是否經常感到孤單或覺得自己和別人不一樣?
從來沒有
偶爾有
有時有
經常有
總是這樣
21. 父母外出打工后,你和他們聯系的頻率是?
每天
每周
每月
半年一次
很少聯系
22. 你覺得父母外出打工對你的影響是?(可多選)
沒人管我,很自由
想念父母,感到孤單
學習沒人輔導
擔心父母不愛我了
其他
23. 你在學習或生活中遇到的最大困難是(可多選)
身體不便,無法參與活動
同學嘲笑/不理解
缺乏特殊教育資源
家人照顧壓力大
其他
24. 你是否接受過針對殘障的幫助或支持?(如康復訓練、特殊教育)注:如不屬于這種情況,可不用勾選
有,很有幫助
有,但幫助不多
沒有,希望獲得幫助
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