高血壓患者日常生活方式行為調查問卷

您好:

我們是上海中醫藥大學康復醫學院“高血壓健康管理”科研組，目前正在開展＂高血壓患者的生活方式與血壓相關性＂的調查研究。問卷共分為8個部分，請您根據自身實際情況進行填寫與選擇（＂從不、很少、有時、經常、總是＂中選擇一項）。您的參與對我們十分重要，懇請您能認真、客觀填寫，回答的內容將會被嚴格保密。

感謝您的參與，祝您身體健康！

1、基本信息

年齡（歲）:

身高（cm）:

體重（kg）:

您的性別:

女男

職業

學生公司職員技術/研發人員家庭主夫/家庭主婦專業人士(如教師/醫生/律師等)事業單位/公務員/政府工作人員自由職業者(如作家/藝術家/攝影師等)服務業人員(餐飲服務員/司機/售貨員等)工人(如工廠工人/建筑工人/城市環衛工人等)其他

學歷

小學及以下初中高中?？?/label>本科碩士研究生博士研究生

你的家族患高血壓人數（爺爺、奶奶、外公、外婆、父親、母親）

父親或母親患病祖父母（爺爺/奶奶）患病外祖父母（外公/外婆）患病無家族史

您是否確診高血壓

是否 (請跳至第19題)

您的患病年限

0-5年5-10年大于10年

您進一月內穩定狀態的血壓水平是（收縮壓）

120~139mmHg140~159mmHg160~179mmHg≥180mHg

您進一月內穩定狀態的血壓水平是（舒張壓）

80~89mmHg90~99mmHg100~109mmHg≥110mmHg

您是否長期存在以下情況?

頭痛（尤其后腦勺）頭暈或眩暈耳鳴（耳朵嗡嗡響）視物模糊胸悶或胸痛心悸（心慌、心跳快/亂）氣短（尤其是在活動時）夜尿>2次/晚下肢水腫疲勞、乏力感明顯鼻出血（無外傷）無以上情況

您是否被確診過以下疾病?

腦出血/腦卒中心肌梗死/心絞痛/心力衰竭/房顫糖尿病腎病/蛋白尿外周動脈疾病視網膜病變/眼底出血或滲出高同型半胱氨酸血癥糖尿病高血脂無以上疾病

您是否長期存在以下情況?

頭痛（尤其后腦勺）頭暈或眩暈耳鳴（耳朵嗡嗡響）視物模糊胸悶或胸痛心悸（心慌、心跳快/亂）氣短（尤其是在活動時）夜尿>2 次/晚下肢水腫疲勞、乏力感明顯鼻出血（無外傷）無以上情況

您是否被確診過以下疾病?

高血壓對您工作/生活的影響（帶來困擾的程度）有多大?

無輕度中度重度

2、用藥管理

（1）按醫生處方藥量服降壓藥

從不很少有時經常總是

（2）按醫生處方服藥時間服降壓藥

從不很少有時經常總是

（3）定期復診調整用藥方案

從不很少有時經常總是

(4)堅持長期規律服用降壓藥

從不很少有時經常總是

3、運動管理

（1）進行適宜的鍛煉(如慢跑、步行、太極等)

從不很少有時經常總是

（2）每周進行 3~5次身體鍛煉

從不很少有時經常總是

（3）每次運動持續 30~60 分鐘

從不很少有時經常總是

(4)運動后檢測血壓變化

從不很少有時經常總是

4、飲食管理

（1）控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)

從不很少有時經常總是

（2）少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)

從不很少有時經常總是

（3）少吃膽固醇高的食物(如動物內臟、魚子、蛋黃、動物的皮等)

從不很少有時經常總是

（4）少吃刺激性強的食物(如辣椒、過冷、過熱食物等)

從不很少有時經常總是

此題為測試題請選擇否

是否

5、情緒管理

（1）努力改變自己的急躁性格（若平時性格平和請選擇總是）

從不很少有時經常總是

（2）遇事生氣時控制自己的情緒

從不很少有時經常總是

（3）為某事擔心時勸說自己放寬心

從不很少有時經常總是

（4）情緒波動時尋求他人幫助

從不很少有時經常總是

6、不良習慣管理

（1）吸煙

從不很少（每日吸煙不超過5支）有時（每日吸煙不超過10支）經常（每日吸煙不超過20支）總是（每日吸煙超過20支）

（2）酗酒

從不很少（一周小于三次喝2瓶啤酒或二兩白酒有時（一周超過三次喝2瓶啤酒或二兩白酒）經常（每天喝不超過2瓶啤酒或二兩白酒）總是（每天喝超過2瓶啤酒或二兩白酒）

（3）熬夜（晚于23:00入睡）

從不很少（≤1天/周）有時（2-3天/周）經常（4-5天/周）總是（每天）

（4）每日久坐不動（連續超過1小時不活動）

從不很少（≤1次/天）有時（2-3次/天）經常（4-5次/天）總是（≥6次/天）

7、工作與休息管理

（1）平時生活時注意做事放慢速度

從不很少有時經常總是

（2）根據血壓情況適當做些家務(如買菜、打掃衛生等)

從不很少有時經常總是

（3）感覺疲勞時就停下來休息

從不很少有時經常總是

(4）工作繁忙時也保證休息時間

從不很少有時經常總是

8、自我效能本部分是有關您最近在處理一些問題時的信心狀態，請根據您的實際情況進行選擇，各選項表示您解決問題時的信心程度。（完全沒信心、基本沒信心、不確定、基本有信心、完全有信心）

（1）堅持按醫囑服用藥物

完全沒信心基本沒信心不確定基本有信心完全有信心

（2）有意識控制自己的情緒

完全沒信心基本沒信心不確定基本有信心完全有信心

（3）低鹽低脂低膽固醇飲食

完全沒信心基本沒信心不確定基本有信心完全有信心

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