駿新社區樂樂箱主題拼搭活動報名表

各位家長：

你好！感謝你積極參與駿新社區的公益活動，如你需要通過公益值換取一次樂樂箱主題拼搭活動，請你根據孩子的情況如實填寫本報名表，報名成功，社工將在活動開始前一天通過電話、短信或微信聯系，感謝你的配合！

鐘村街“雙百工程”社工站

2025年6月27日

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性別

男女

3. 孩子的身份證號碼

4. 請問你的孩子是屬于以下哪種類別？

戶籍居民（戶籍在鐘村）來穗兒童（戶籍不在廣州市，但居住在鐘村或在鐘村上學）留守兒童（戶籍不在廣州市，并且不居住在廣州市以及不在廣州上學）其他

5. 家長的姓名

6. 住址

7. 家長的聯系方式

8. 請問你的孩子報名參加以下那場活動？

7月29日（周二） 9:30-11:00 “安全在身邊”樂樂箱交通安全主題拼搭活動（適合就讀小學1-4年級學生參與）7月30日（周三） 9:30-11:00 “一路童行，為成長護航”樂樂箱青春與健康主題拼搭活動（適合就讀小學4-6年級的學生參與）7月31日（周四） 9:30-11:0 0 “繽紛玩樂在社區”樂樂箱城市玩樂主題拼搭活動（適合就讀小學3-6年級的學生參與）

9. 為方便添加微信建群，請問家長的聯系方式是否與微信同號？

是否

10. 為便于記錄孩子參與活動的精彩瞬間，家長需要為參與本活動的孩子簽署《肖像授權書》，請問家長是否知悉《肖像授權書》的內容以及是否愿意簽署？

是否

11. 關于《肖像授權書》的簽署，請問家長是選擇現場簽署，還是上傳你的電子簽名簽署？c

現場簽署上傳電子簽名

12. 請上傳你的電子簽名

選擇文件

報名資料填寫完畢，請留意近期的電話、短信及微信通知，感謝你和孩子對鐘村社工站服務的支持與配合，祝生活愉快！

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