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            2025.6.27大連市農村居家養老服務需求現狀調查問卷

            尊敬的老年朋友:

            您好!為了使大連市農村養老服務得到更好地發展,及時了解和掌握老年人的養老服務現狀和養老意愿方面的相關情況,并發現當前農村養老服務相關工作中的不足,特此開展調查;為確保調查數據的客觀性,請您根據實際情況如實回答。請在符合的選項序號上畫“√”,或在括號內填寫回答內容。本次調查采取匿名方式進行,不留姓名和住址,我們對調查資料將實行嚴格保密,請您不要有顧慮。謝謝!

            第一部分 基本情況調查

            (一)個人基本信息調查

            請您根據實際情況如實回答,請在符合的選項序號上畫“√”。

            1. 您的戶籍性質是:
            2. 您的性別是:
            3. 您的年齡是:
            4. 您的文化程度是:
            5. 您的婚姻狀況:
            6. 您目前的居住狀況:
            7. 您認為您的身體狀況屬于

            (二)大連市老年人對于居家養老服務需求評估調查

            以下服務是農村老年人可能需要的居家養老服務。您認為以下各項是否符合您的實際情況,在對應的方框內打“√”(1=非常不需要,2=不太需要,3=一般,4=比較需要,5=非常需要)。

            維度一:基礎生存支持服務需求

            8.

            助餐服務(送餐上門或社區食堂)

            9.

            助浴服務(協助洗澡)

            10.

            家政服務(打掃衛生、洗衣)

            11.

            緊急呼叫設備(可穿戴式呼叫器,智能語音設備)

            12.

            住房適老化改造(扶手,防滑改造)

            維度二:健康醫療保障服務需求

            13. 上門看?。ù遽t定期上門診療)
            14. 健康監測與用藥指導(量血壓、測血糖)
            15. 康復護理(按摩、理療)
            16. 陪同就醫(幫忙掛號、取藥)
            17. 藥品代購與配送服務(幫忙買藥,送藥)

            維度三:心理社會支持服務需求

            18. 定期探訪聊天(志愿者、村干部定期探望)
            19. 集體文娛活動(下棋、聽戲、廣場舞)
            20. 心理疏導(緩解孤獨焦慮)
            21. 老年教育課程(手機使用,健康知識課)
            22. 子女遠程聯絡技術支持(視頻電話)

            維度四:法務權益保障服務需求

            23. 基礎法律咨詢(土地、繼承、監護、贍養問題)
            24. 法律援助(幫助打官司)
            25.

            權益保護(消費、醫療糾紛)

            26.

            防詐騙知識宣傳(AI詐騙)

            27.

            您期望的其他居家養老服務:

            第二部分:農村居家養老服務需求的影響因素

            以下是農村老年人可能需要的居家養老服務需求的影響因素。您認為以下各項看法是否符合您的實際情況或傾向,并在相應的欄目上畫“√”(用1——5來打分,1=非常不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=非常符合)。

            社區支持力度方面
            28. 鄰里主動提供幫助照料,使我傾向選擇居家養老
            29. 遇到困難時有人幫助,使我愿意選擇居家養老
            30. 村集體提供的免費服務減少我選擇居家養老的憂慮
            31. 村干部的關懷到位,使我愿意選擇居家養老
            32. 獲得必要的醫療和護理支持,使我愿意選擇居家養老

            鄉土文化認同方面

            33. 我的家族觀念重,使我愿意選擇在本村居家養老
            34. 落葉歸根的鄉土情結使我愿意在本村生活
            35. 看重祭祀傳統使我愿意留在本村居家養老
            36. 我更愿意接受符合本地傳統的養老服務
            37. 本地鄉音及農村生活環境讓我感到安心親切
            生活資源條件方面
            38. 我的養老金儲備充足,足以支持我選擇居家養老
            39. 子女提供充足的生活費支持,使我能夠負擔居家養老服務費用
            40. 居住房屋舒適,水電等基礎設施可靠,使我愿意選擇居家養老
            41. 我有穩定的收入來源,使我愿意居家養老
            42. 政府會提供居家養老服務補貼,我愿意選擇居家養老服務
            養老情境可靠性:環境適配程度方面
            43. 我的身體健康程度能適應居家環境,使我更愿意選擇居家養老
            44. 家附近有適合老年人的活動場所,周圍環境便于老年人活動,使我愿意選擇居家養老
            45. 村莊交通便利,使我愿意選擇居家養老
            46. 居家養老符合我的生活習慣,使我愿意選擇居家養老
            47. 醫療服務點可及性高,使我愿意選擇居家養老

            養老情境可靠性:服務適配可靠性方面

            48. 我認為以上居家養老服務能有效解決我的日常養老困難(如吃飯、打掃、看病等),這使我愿意選擇居家養老

            49. 我相信提供居家養老服務的機構或人員是專業且負責任的,這使我愿意選擇居家養老
            50. 我相信居家養老服務是安全可靠的(如助浴防摔、設備安全),使我選擇居家養老更放心
            51. 我認為居家養老服務能很好適應農村的生活習慣和環境,這讓我感覺在家養老更自在,因此我愿意選擇居家養老。

            第三部分:農村居家養老服務需求評估

            請評價您對下列陳述的同意程度,并在相應的欄目上畫“√”。(用1——5來打分,1=非常不符合,2=比較不符合,3=一般,4=比較符合,5=非常符合)。

            52.

            當我需要養老服務時,我會優先考慮居家養老服務

            53.

            如果本村提供居家養老服務,我愿意立即使用

            54.

            如果需要自費購買居家養老服務,我愿意支付相應的費用

            55.

            我愿意關注并嘗試了解居家養老服務

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