老年人身體狀況健康調查表

1. 姓名

2. 年齡

3. 性別

男女

4. 您目前的總體健康狀況如何？

非常好良好一般較差非常差

5. 您是否患有以下慢性疾??？

高血壓糖尿病心臟病中風/腦血管疾病/腦梗呼吸系統疾?。ㄈ缦?，COPD）骨關節疾?。ㄈ珀P節炎，骨質疏松）

6. 您在日?；顒又惺欠裥枰藥椭?？（如穿衣，洗澡，進食）

完全不需要偶爾需要經常需要完全依賴

7. 您高飲食習慣如何？

非常健康比較健康一般偏油膩/甜/咸

8. 您每天大約睡幾個小時？

少于5小時5~7小時7~9小時超過9小時

9. 您是否經常感到孤獨或憂郁？

從不偶爾經常總是

10. 您是否有記憶力減退、注意力不集中或思維遲緩等情況？

沒有偶爾有經常有

11. 是否有近視，遠視，散光或白內障等視力問題？

沒有有

12. 是否需要佩戴眼鏡或注視器來輔助日?；顒?？

不需要需要

13. 是否有聽力下降或耳鳴等聽力問題？

沒有有

14. 是否需要佩戴助聽器來輔助日常交流？

不需要需要

15. 您是否經常參與社交活動？（如與朋友聚會，社區活動等）

經常偶爾很少從不

16. 是否有規律的運動習慣？

每天都有每周幾次很少或從不

17. 是否有吸煙或過量飲酒的習慣？

從不偶爾經常

18. 您是否定期看醫生或進行健康檢查？

是否

更多問卷復制此問卷