學生在家表現及家庭情況問卷調查

尊敬的家長：

您好！為了了解您孩子在家生活的具體情況，為了您孩子的健康成長，我們特別制作了該問卷，請您將孩子在家的學習和生活情況如實反映給我們，以便我們更好的對其進行指導和輔導，謝謝合作！

1. 孩子的姓名

2. 您是孩子的

父親母親外祖父（母）祖父（母）其他親友

3. 您的孩子在大多數時間里和誰生活在一起？

母親父親父母一起爺爺奶奶或外公外婆工作忙，無暇顧及孩子，委托他人

4. 您的孩子每天在家是幾點上床睡覺？

晚上8:00~9:00晚上9:00~10:00晚上10：00以后

5. 是否對孩子進行過防溺水安全教育

是否

6. 是否對孩子節假日、周末活動進行安全教育，了解孩子去向。

是否

7. 是否對孩子進行用電、用火、防盜、防煤氣中毒、防詐騙等教育

是否

8. 是否對孩子進行遵守交通法規教育，家長騎行電動車戴好安全頭盔，教育孩子不乘坐無牌無證的黑車

是否

9. 是否對孩子進行食品衛生教育，不購買流動攤點食物，不買三無食品

是否

10. 是否對孩子日常零用錢進行監督

是否

11. 是否教育孩子不使用暴力，面對暴力能做好自護

是否

12. 您的孩子在家玩手機、電腦等電子產品嗎？

經常偶爾不會

13. 是否教育孩子不沉浸網絡，不玩網絡游戲

是否

14. 您的孩子在家會主動自覺完成學習任務嗎？

很主動自覺有時有點拖拉總是要提醒后才能完成反復提醒后還是不能完成

15. 是否每天監督孩子按時按量有計劃完成家庭作業

是否

16. 您的孩子在家會主動閱讀課外書籍嗎？

會不會偶爾會要提醒

17. 是否經常與孩子溝通交流，時刻關注孩子的心理動態

是否

18. 是否指導孩子勞逸結合，放松自己，如培養興趣愛好，和小伙伴一起外出玩耍，和家人一起出游

是否

19. 您的孩子雙休日和節假日在家情況

經常約同學出去玩，不跟父母打招呼經常有同學來玩到同學家吃飯、留宿經常與別的孩子玩，跟父母說沒有作業經常與同學通電話或微信聊天在家做作業，做些家務參加帶有賭博性的打撲克牌、玩游戲機

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