（父母）兒童視力健康狀況問卷調查

您好！歡迎您參加本次問卷調查!
我們是江西中醫藥大學紅杜鵑志愿服務團隊，正在為全國多所中小學校開展對兒童青少年視力狀況的調研，為了準確了解您家孩子的近視問題，請您對以下問題認真填寫，感謝您的支持!

1. 您認為近視是否可逆?

是（可治愈）否（只能控制）不確定

2. 您的視力情況

不近視≤-3.00D（低度）3.00D~-6.00（中度）＞-6.00D（高度）

3. 您愛人視力情況

不近視≤-3.00D（低度）3.00D~-6.00D（中度）>-6.00D（高度）

4. 您孩子年齡

3歲以下3-6歲7-12歲13-18歲18歲以上

5. 您認為近視與身體健康的關系

不影響身體健康對身體健康有影響嚴重影響身體健康

6. 您的孩子有無先天近視

有無

7. 您是否認為戴眼鏡會讓孩子近視加深?

是否不確定

8. 您是否了解“假性近視”?

是（知道需要散瞳驗光區分）否（以為近視都是永久性的）聽說過但不清楚

9. 您認為哪種檢查對兒童近視診斷最準確?

普通視力表檢查電腦驗光散瞳驗光（睫狀肌麻痹驗光）不知道

10. 您是否認為成年后近視就不會加深?

是否不確定

11. 您的孩子讀書寫字時眼睛距離書的距離一般

30厘米以上25-29厘米20-24厘米20厘米以下

12. 您的孩子完成家庭作業的大概時間?

30分鐘以下30-60分鐘1-2小時2-3小時3小時以上

13. 您的孩子平均每天睡眠時間約為

10小時以上9-10小時6-8小時6小時以下

14. 您的孩子課余平均每天使用電子設備(包括電腦、手機、ipad等)的時間

0-30分鐘30-60分鐘1-2小時2-3小時大于3小時

15. 您的孩子休息眼睛的方式

遠眺休息戶外活動交替望遠望近做眼保健操閉目休息看綠色植物

16. 您的孩子參與的戶外活動主要是什么(除體育課外)

體育競技(籃球、足球、排球)羽毛球/網球球散步或跑步其他(如游泳、騎自行車等)

17. 是否為孩子配置專用手機

有沒有沒有配置,但會使用家人手機

18. 一周期間（周一至周五）,孩子參加課外補習、興趣班

時間沒有參加1小時以內1-2小時超過2小時

19. 孩子跟您說看不清時，您的處理辦法是

帶孩子去市場眼鏡店配鏡帶孩子到醫療機構、醫院眼科檢查、配鏡觀察一段時間再說，囑咐孩子自我調節選擇中醫方法進行干預調理(如按摩、蒸、耳穴貼壓等)順其自然

20. 關于孩子近視，您擔心什么

戴眼鏡影響外觀戴眼鏡運動不便戴眼鏡增加度數視力不良影響學習發展成高度近視，影響報考專業及工作選擇發展成高度近視，可能出現致盲性并發癥

21. 確診近視后，您認為孩子需要佩戴眼鏡嗎

不需要，過早配鏡反而會造成近視加深不需要，自我調節配合中醫藥干預后視力可恢復正常需要配鏡矯正不缺定

22. 孩子配鏡以后，您會相間隔多長時間到眼科醫療機構、醫院進行檢查治療?

等孩子又看不清時3個月至半年半年至1年一年至二年二年至三年從未再回去過復查治療

23. 造成孩子近視或者近視加深，您認為的原因是

不正確的用眼方式，比如閱讀距離過近大多數時間在室內活動，戶外活動時間少使用電子產品時間過長長期配戴眼鏡

24. 近視發展為高度近視后，您認為對未來眼睛健康有何影響?

鏡片厚重了點，其他沒啥影只是度數深點，其他沒啥影響高度近視接受激光治療后就恢復正常了高度近視會明顯增加未來發生眼底嚴重病變的風險以后科學技術還會更進步的，無需擔憂，自然有好辦法

25. 對于課余時間，您希望孩子多參加什么活動？

培訓班，提高語數外的能力興趣班，增強音樂、美術或其他方面的才華多多親近大自然，放風箏、爬山、旅游等放松身心體育活動，以跆拳道、乒乓球等室內活動為主體育活動，以籃球、足球、網球等室外活動

26. 您認為哪些措施能夠有效的防控近視

和老師溝通，讓孩子的座位往前調讓孩子養成科學合理用眼習慣，控制用眼時間不讓玩電子設備增加戶外活動時間，從小每天在2小時以上通過按摩、眼保健操、艾灸熏蒸、耳穴貼壓等方法維護視力健康限制甜食適當接觸陽光體育館里進行體育運動滴眼藥水緩解視疲勞配戴防藍光眼鏡使用護眼燈

27. 您認為以下哪些方式可以控制近視度數過快增長

盡量不戴或少戴眼鏡配戴角膜塑形鏡配戴抗疲勞鏡片滴眼藥水緩解視疲勞針灸按摩進行視覺訓練配戴防藍光鏡片使用護眼燈避免長時間不間斷近距離用眼

28. *38.您還希望了解其他眼健康方面的知識

近視形成由哪些因素導致?良好的用眼習慣是怎樣的?孩子散瞳驗光是否有害?弱視是什么，如何治療?斜視該如何治療?有效控制孩子近視度數增長的方法有哪些？近視對身體有危害嗎？激光手術能做嗎？青光眼有哪些征兆？眼底病變如何早發現？

29. 您的姓名：_________

電話：______
孩子姓名：______

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