家庭教育暑期工作坊問卷調查表\n（市婦聯）

辛苦根據真實情況填寫，方便家庭教育指導師精準全面了解家庭教育情況。育兒路上，我們與你攜手前行，科學育兒，告別焦慮。

一、基礎信息

1. 孩子年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

2. 孩子的主要養育者

爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆其他

3. 家庭教育中的主要困惑

作業拖延，效率低電子產品信賴，不能控制時長學習動力不足，不愿學社交同伴關系，常鬧矛盾情緒管理不佳，易發脾氣養育者育兒理念不一致親子溝通不暢，孩子不聽孩子生活健康（挑食、睡眠不足）其他

二、孩子成長綜合情況

4. 孩子作業狀態

拖拉磨蹭，不催不動學習容易走神，不專注碰到難題就說不會粗心，容易的題經常錯教了還不會容易發脾氣偏科嚴重其他

5. 孩子社交狀態

朋友多，善于社交朋友少，不善于社交容易與其他孩子產生矛盾能妥善處理同齡人的社交矛盾

6. 孩子情緒狀態（可多選）

大部分時間情緒穩定少數時間情緒穩定情緒爆發度強能清晰表達情緒情緒爆發后恢復速度快情緒爆發后恢復速度慢

三、家庭教育情況

7. 孩子讓您上火的行為有哪些?（可多選）

生活習慣：晚上不睡，早上不起電子產品：抱著手機/平板不撒手自理能力：不會自己收房間親子溝通：和父母頂嘴吵架行為品德：經常撒謊找借口學習拖拉磨蹭不認真

8. 當孩子不聽話時，你通常會怎么應對? （可多選）

說教講道理吼叫、打罵立規矩懲罰開家庭會議找老師幫忙自己生悶氣、隨他不知道怎么辦

四、父母成長狀態

9. 您希望假期開展的家庭教育工作坊主題（可多選）

學習力提升自驅力提升習慣養成情緒管理爸爸課堂其他主題

10. 您所在部門與聯系電話

11. 您對暑期開展家庭教育工作坊的意見建議

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