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            社區衛生服務中心兩癌篩查調查問卷

            1. 您的姓名:
            2. 您的性別:
            3. 您的年齡:
            4. 聯系電話:
            5. 您的民族:
            6. 居住地(**省**市**縣**鎮**村):
            7. 身份證號碼:
            8. 您的學歷:
            9. 婚姻狀況:
            10.

            您的首次性生活年齡是否小于18歲。

            11.

            截止目前性伴侶是否2個及以上?

            12.

            您第一次懷孕的年齡(周歲)。

            13.

            您生育的孩子數量。

            14.

            您是否長期(半年及以上)口服避孕藥。

            15.

            您是否已經接種HPV疫苗。

            16.

            您是否每周吸煙≥3天。

            17.

            您在過去1年內是否有反復陰道炎的病史?

            18.

            您三年內是否接受過宮頸癌篩查且結果正常?

            19.

            您的母親或姐妹是否患過宮頸癌?  

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