高原老年人健康調查問卷

尊敬的先生/女士：
我們是四川民族學院體育學院大學生，以下問卷主要調查并分析您的基本信息、日常生活能力、生活習慣、體育鍛煉等狀況。本次調查信息僅用于調研，不會泄露您的任何信息，如有不方便回答或不愿意回答的問題，無需填寫。感謝您的配合！

一、基本信息

1. 1. 姓名:______

2. 性別:

男女

3. 3. 學歷:______

4. 4. 民族:______

5. 5. 年齡:______ 歲

6. 居住類型:

農村城鎮

7. 7. 居住海拔:______ 米

8. 8. 測定日期:______ 年 ______ 月 ______ 日

9. 職業:

國家、事企及黨組單位專業技術人員辦事人員商業服務人員農林牧水生產人員運輸人員軍人其他

10. 10. 就職年數:______ 年

11. 11. 居住甘孜縣年數:______ 年

12. 是否常住:

世居（3代以上）久居（6個月以上）

13. 13. 一起居住的家人數量（不包括自己）:______ 人

14. 一起居住的家人關系（可多選）:

1.配偶2.兒子3.女兒4.父親5.母親6.哥哥7.姐姐8.弟弟9.妹妹10.其他（）

二、生活習慣

（一）睡眠習慣

15. 1. 起床時間:約______時______分

16. 2. 就寢時間:約______時______分

3. 每天睡眠時長:

A.不滿6小時 B.6~8小時 C.8小時以上

（二）娛樂習慣

18. 1. 每天觀看電視/碟片的時間:約______小時______分鐘

19. 2. 每天使用手機的時間:約______小時______分鐘

3. 每天走路/運動/干活時長:

A.<30分鐘 B.30分鐘~1小時 C.>1小時

（三）飲食習慣

1. 吃早飯頻率:

A.每天都吃 B.偶爾不吃 C.基本不吃

2. 是否規律進餐:

A.三餐定時 B.兩餐 C.不定時

3. 每天吃青稞/酥油茶頻率:

A.每天吃 B.每周3~5次 C.1-2次

4. 每天吃碳水食物（如青稞、土豆、米、面）頻率:

A.每天吃 B.偶爾吃 C.不吃

5. 喝水量是否足夠（約6~8杯，每杯250毫升，包含水、湯粥等）:

A.夠 B.有時夠 C.不夠

6. 每周攝入蛋白質（如牛肉、雞肉、羊肉）頻率:

A.每天吃 B.每周3~5次 C.1-2次

7. 主動吃水果/蔬菜補充維生素的頻率:

A.每天吃 B.每周3~4次 C.1-2次

8. 每天攝入糖分情況:

A.攝入 B.偶爾攝入 C.不攝入

（四）健康管理

1. 每年體檢頻率:

A.每年1次 B.2~3年1次 C.從不體檢

2. 是否知道高原常見問題（如缺氧、紫外線傷）的處理辦法:

A.知道（能說2種以上） B.知道一點（僅1種） C.不知道

3. 您現在/曾經是否患有高原疾?。啥噙x）:

A.高原肺水腫（嚴重呼吸困難、咳嗽、胸悶和嘴唇發紫）B.高原腦水腫（嚴重頭痛、步態不穩、意識模糊、嘔吐）C.慢性高原?。ㄩL期居住高原后出現疲勞、氣短、頭暈等癥狀）D.沒有

4. 吸煙情況:

A.從不吸煙B.以前吸過現在已戒（吸煙年數:______ 年）C.偶爾吸煙D.幾乎每天吸煙（每天吸煙量:______ 支，吸煙年數:______ 年）

5. 飲酒情況:

A.從不飲酒B.以前飲酒現在已戒C.偶爾飲酒（每周約______ 天，酒的種類和數量: ）D.幾乎每天都飲酒（飲酒年數: 年，酒的種類和數量: ）

（五）運動習慣

34. 1. 影響您參與體育運動的因素是:______

2. 您對自己的體力有信心嗎?

1.有自信 2.一般

3. 您對自己健康狀況的判斷:

1.健康 2.比較健康 3.感到不安

4. 現在參加體育運動的頻率:

A.幾乎每天（每周3~4天以上） B.偶爾（每周2天） C.極少（每月1~3天） D.不運動

5.勾選您參與的運動：

散步慢跑廣場舞太極門球登山其他

6.運動場地

室內（如活動室、體育館等）室外（如公園、廣場、戶外步道等）

7.每周參加運動次數

1-2天3-4天5-6天7天（幾乎每天）不規律（偶爾參加）

8.每天參加運動時間

0.5小時以內0.5 - 1小時1 - 2小時2小時以上

9.開始參加運動至今的年數或時間

不足1年1 - 3年3 - 5年5 - 10年10年以上

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