社區老年人需求調查問卷

尊敬的居民:您好！

我們是昆山汀斯公益發展中心的社工。目前我們正在千燈鎮開展老年人公益慈善項目服務。為了更好地為您提供專業服務，特向您了解一些基本情況和需求。我們的問卷只用做調查研究，決不會泄露任何和您相關的信息，感謝您的配合與支持，謝謝！

您只需選擇您認為合適的答案前畫“√”，部分答案請填寫在“_____”處。

昆山汀斯公益發展中心

2025年7月

一、個人基本情況

01 您的年齡

①60歲-70歲（含60歲）②70歲-80歲（含70歲）③80歲及以上

02 您的性別

①男②女

03 您的戶籍

①本地②外地

04 您的政治面貌

①黨員②群眾

05您的文化水平

①小學及以下②初中/中專及技工③高中④大專⑤本科及以上

06您的婚姻狀況

①未婚②已婚③離婚④喪偶

07您的身體情況

① 良好② 一般③疾病

08您的職業______(退休前）

①公務員②企事業單位職工③ 個體工商戶④自由職業⑤其他

09您主要與哪些人生活在一起

①配偶②子女③父母④孫輩⑤獨居⑥其他

10您的家庭收入來源

①退休金②贍養費③政策補貼④其他

11您主要的家庭支出

①基本生活支出②醫療支出③娛樂支出④其他支出二、生活現狀及服務需求情況

01您平常閑暇時間會做什么？

02您參與過哪些社區活動?

①文藝表演類②講座培訓類③體育運動類④志愿幫扶類⑤養生義診類⑥便民服務⑦法律咨詢類⑧美食制作⑨手工類⑩戶外拓展活動11.其他12.從來沒有參加過

03您對目前生活哪方面滿意？

A.身體狀況B.精神關懷C.生活起居照料D.家庭經濟收入E.家庭親子關系F.家庭夫妻關系G.休閑娛樂生活H.社會交往情況

04您一般遇到問題時會向誰求助?

①家人②親戚朋友③鄰居④社區⑤沒有人幫助⑥其他

05您目前最希望改善的是哪方面?

①身體狀況②精神關懷③生活起居照料④家庭經濟收入⑤家庭親子關系⑥家庭夫妻關系⑦休閑娛樂生活⑧社會交往情況⑨其他

06您需要哪些社區服務?

①節日慶?；顒?/label>②醫療健康養生服務③便民服務類:義剪、義診、家電維修等④情緒疏導及心理關懷⑤健身操類⑥興趣手工類⑦志愿幫扶類⑧睦鄰友好活動⑨體育運動類⑩其他

07您愿意參與活動的時間?

①周末節假日②工作日時間段③不確定④隨時都可以

08假如開展社區活動，您希望是以什么樣的形式公布通知?

①社區宣傳欄通知②微信、QQ等③電話通知④居民互相告知⑤其他

09您對社區服務還有哪些建議和想法?

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