市直三幼家庭防溺水安全及監護情況調查問卷

親愛的家長:夏季已至，天氣炎熱，為了普及防溺水安全教育，也為了詳細了解大朋友小朋友們對防溺水安全意識，希望您認真填寫。此問卷信息僅用于安全管理，我們承諾嚴格保密，請您放心填寫，感謝您的支持與配合！

1. 姓名：

2. 您的孩子所在班級？

小一班小二班中一班中二班中三班中四班大一班大二班大三班大四班

3. 家庭類型（可多選）

雙親家庭單親家庭（父母/母親單方監護）留守兒童（父母均外出務工）外來務工家庭

4. 孩子暑假在家的時候，是由誰照看呢？

父母本人爺爺奶奶（外公外婆、其他親戚）未成年人、讀高年級的哥哥姐姐無人看管，孩子獨自在家

5. 孩子日常戶外活動時是否有專人陪同？

每次都有經常有偶爾有很少有

6. 孩子常居住地周圍有沒有水域？

有沒有

7. 您會帶孩子去河邊或者池塘邊玩耍嬉戲嗎？

經常去偶爾去沒去過

8. 您是否時常對孩子進行防溺水教育，并仔細閱讀群里老師的防溺水提醒

教育并仔細閱讀未教育但未仔細閱讀很少教育未閱讀

9. 孩子防溺水“六不一會，您和孩子知道是哪些？

不私自下水不擅自與同伴結伴游泳不在無家長或監護人帶領的情況下游泳不到無安全設施水域游泳不到不熟悉的水域游泳不盲目下水施救學會基本的應急自救、求助、報警方法

10. 您對孩子預防溺水要做到“四個知道”，是哪四知道？

知道孩子去哪里知道去干什么知道和誰一起去的知道什么時候回來

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