老年人服務需求調查問卷

一、基本信息

60-69歲70-79歲80歲及以上

2.您的性別:

男女

3.您住在:

主城區（金城鎮、東城街道、西城街道）非主城區

4.子女數量:

請選擇

5.健康狀況:

健康慢性病，部分生活需要協助身體較差，完全或者大部分依賴他人照顧

6.居住情況:

獨居夫妻相伴與子女/親屬居住由保姆照顧

7.月收入水平:

1000元以下1000-2000元2000-4000元4000-6000元6000-8000元8000元以上

8.村（社區）活動參與情況:

經常參與偶爾參加沒有參加

9.每月能夠承受的養老費用:

1000元以下1000-2000元2000元以上

10.您是否使用過以下智能設備輔助養老:

智能手環（檢測心率/摔倒）緊急呼叫設施（一鍵呼叫）其他未使用過

二、需求摸底

1.您更喜歡哪種養老模式:

居家養老(子女/親屬養老)社區養老養老機構

2.您傾向于哪種服務提供方式:

政府提供市場化機構提供志愿者/社區組織提供家庭自助

3.您目前最需要的養老服務類型（可多選）:

居家上門服務（保潔、助餐、助?。?/label>社區日間照料（日托、娛樂活動）機構養老（全托）醫療護理服務精神慰藉（心里咨詢、陪伴聊天）家庭適老化改造

4.對于提供的為老服務點單方式，您希望是哪些:

手機APP預約電視/電腦端點單社區智能終端機下單電話預約點單人工登記點單

5.對于購買為老服務，您的擔憂主要是什么:

價格過高服務質量不佳不信任服務機構缺乏了解渠道

6.您是否愿意參加“以老助老”社區互助（如低齡老人服務高齡老人）:

愿意不愿意

三、居家上門服務

1.您需要的上門服務有哪些:

上門理發上門修腳肩頸按摩協助洗浴陪同外出康復訓練日間照料都不需要

2.您需要上門照顧的頻次:

每天需要每周2-3次每周1次每月2-3次每月1次

四、村（社區）日間照料

1.村（社區）開設老人服務中心，您希望開展哪些服務（可多選）:

唱歌、舞蹈等興趣類小組養生保健等保健小組上門探訪村（社區）義診困難幫扶愛心餐桌其他

2.如果村（社區）提供為老服務，您最需要的服務內容是什么（可多選）:

送餐代購洗衣打掃衛生日常陪護陪同就醫醫療護理陪同康復訓練陪同聊天

五、養老機構

如果選擇機構養老，您最關注的因素是（）:

收費標準醫護人員專業性環境設施地理位置口碑評價文娛活動豐富度

六、助餐服務

1.您需要養老助餐的供餐時間:

早餐中餐晚餐無助餐服務需求

2.您希望養老助餐服務以哪種方式提供:

社區食堂送餐上門半成品食材配送上門做飯無助餐服務需求

七、現有服務滿意度（如使用過）

1.您使用過以下哪些為老服務:

居家上門服務社區日間照料機構養老適老化改造助餐服務

2.對已使用的服務，您的滿意度如何:

非常滿意滿意一般不滿意

八、建議與期望

1.您希望政府或社區在養老服務方面增加哪些支持（填空題）:2.如您在農村養老，您有哪些方面的要求和建議:3.其他意見或建議:

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