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留守兒童調查問卷
1.?性別：
男
女
2. 2.?年齡：______ 歲?
3.?平時和誰一起生活？（可多選）
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
自己獨立生活
其他：
4.?爸爸媽媽外出打工多久了？
不到1年
1-3年
3-5年
5年以上
5.?每天負責照顧你的日常生活是？（如吃飯、穿衣等）
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
自己
其他：
6.?是否遇到過以下困難？（可多選）
生病時沒人照顧
缺少學習用品
生活費不夠
無人輔導作業
沒有困難
7.?多久能和爸爸媽媽通一次電話或視頻？
每天
每周
每月
很少聯系
8.?學習成績在班級中屬于？
優秀
中等
不太好
不清楚
9.?遇到不會的作業，通常會向誰求助？
老師
同學
親戚
自己查資料
不求助
10.?是否參加過學?；蛏鐓^組織的課外活動（如興趣班、夏令營）？
經常參加
偶爾參加
從未參加
11.?覺得自己的性格是？
開朗活潑
比較內向
有時開心有時難過
不清楚
12.?當你不開心時，會怎么做？（可多選）
和朋友傾訴
寫日記
默默忍受
告訴家人
其他：
13.?是否希望爸爸媽媽多陪伴你？
非常希望
有點希望
無所謂
不希望
14.?在學校有幾個好朋友？
很多
3-5個
1-2個
幾乎沒有
15.?是否遇到過被同學欺負的情況？
經常
偶爾
從未遇到
16.?是否知道遇到危險時（如陌生人搭訕）該怎么做？
知道
不太清楚
不知道
17.?長大后想做什么？
醫生
老師
科學家
其他：
18.?最希望得到的幫助是？（可多選）
學習輔導
有人陪伴聊天
更多課外書
改善生活條件
其他：
若您還有別的問題要反饋，或者有新的想法，可自行填寫
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