2025年金地社區老年人需求調查問卷

親愛的居民朋友：

您好，我們是金地社區黨群服務中心社工，為了解社區老年人需求，提供更加優質精準的社區服務，現針對社區老年人群體開展問卷調查，您所填寫的信息將嚴格保密，調查結果只作統計分析使用，請放心填寫。非常感謝您的配合！

金地社區黨群服務中心

2025年07月

（請在最符合您心意的答案前劃“√”，或在橫線位置寫上您的答案?。?/p>

第一部分:基本信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

55－59歲60—69歲70—79歲80歲及以上

您目前居住的小區：

金地花園韻動家園椰樹花園金地名軒金海灣花園荔樹人家其他（請注明）

4. 您目前的居住狀況:

與配偶同住與子女?同住孫子女同住與保姆同住一個人獨居?其他（請注明）

5. 您的教育程度:

未上過學小學初中高中 / 中專大專及以上

第二部分、對認知癥的認知與態度

6. 您聽說過“認知癥”或“老年癡呆”嗎?

完全沒聽說過聽說過但不了解了解一些比較了解非常了解

7. 您通常通過哪些途徑獲取關于認知癥的相關知識?

電視 / 廣播節目網絡媒體醫院或醫療機構宣傳社區健康講座書籍 / 報刊親友告知其他

8. 您認為認知癥的主要表現有哪些?

記憶力下降說話邏輯混亂迷路走失情緒改變不認識家人其他

9. 您是否擔心自己或家人患上認知癥?

非常擔心比較擔心一般擔心不太擔心完全不擔心

第三部分、認知癥的預防與應對

10. 您認為認知癥可以預防嗎?

完全可以部分可以不清楚不能預防

11. 您平時會通過哪些措施預防認知癥?

智力活動（讀書、下棋等）體育鍛煉社交活動沒有特別預防其他

12. 您愿意參加預防認知癥的相關社區活動嗎?

非常愿意愿意不太愿意完全不愿意

13. 您希望社區提供哪些預防認知癥的服務?

健康講座照護培訓健腦類活動（讀書、手工等）支持小組其他

14. 您對預防認知癥的社區服務還有哪些意見和建議?

再次感謝您抽出寶貴的時間填寫問卷！祝您生活愉快，身體健康！如果您愿意留下您的聯系方式，方便以后組織您感興趣的服務時聯系您。

15.

姓名：

16. 聯系方式:

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