老年人需求問卷調查

尊敬的老年朋友：

您好！為了更好地滿足社區老年群體的日常需求，提升社會對老年人的友好度，特開展此次調查。您的建議意見將為我們提供重要參考，請您認真填寫，感謝您的支持！我們將對問卷內容嚴格保密，問卷采用匿名形式，數據僅用于統計分析。

1、您的性別是？

男女

2、您的年齡是？

≤60歲61-70歲71-80歲80歲以上

3、您目前的居住情況：

獨居與配偶同住與子女同住其他

4、您的收入來源：

退休金子女供養勞動收入沒有收入

5、您的健康狀況：

完全自理部分自理需要他人照顧

6、您希望居住的社區能提供哪些“公益+低償”的養老服務（可多選）：

助醫買藥助餐義診、理療心理慰藉家政保潔與電器維修老年學堂陪同出行（如散步、探訪）法律咨詢與援助其他（請標明）

7、以上的服務如需收費，您能接受的每次費用是多少？

50元以下50-100元100-150元150元以上

8、日常您方便體驗社區便民服務的時間段？

工作日白天工作日晚上周六日白天周六日晚上

9、您有什么興趣愛好和特長：

10、您是否愿意成為“社區達人”，為公益活動貢獻力量？

愿意不愿意，理由是：

11、請留下您的聯系方式方便社區與您聯系反饋（可選填）

12、您對莫愁湖社區黨群服務中心還有什么建議（可選填）:

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