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農村老年人養老服務需求調查問卷（最終版）
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
60~70歲
71~80歲
81~90歲
90歲以上
3. 您的文化程度是
不識字或只能認識個別字
小學及以下
初中
中專/高中
大專及以上
4. 您目前的婚姻狀況
有配偶
無配偶（包括未婚、離異、喪偶）
5. 您老伴的健康狀況
很好
良好
一般
較差
6. 您的健康狀況
健康，生活完全自理
無大病，生活基本自理
患病，生活部分自理
常年患病，需長期照料
7. 您目前的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女或孫輩同住
其他
8. 您的子女數量
0
1
2
3
4個及以上
9. 您與子女平均多久見一次
一個月內
兩三個月
半年
一年
一年及以上
10. 您現在的主要生活來源
養老金
勞動收入
子女供養
個人儲蓄
其他
11.
洗衣做飯
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
12.
打掃衛生
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
13.
助行服務
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
14.
幫助購買日用品
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
15.
緊急救援
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
16.
適老化改造
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
17.
設立健康檔案
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
18.
上門看病
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
19.
用藥服務
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
20.
康復理療
對有或者沒有這項需求您的態度進行選擇
不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
21.
長期照護
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不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
22.
健康講座
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可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
23.
智能手環
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不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
24.
心理咨詢
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可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
25.
特殊關懷
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不喜歡
可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
26.
法律維權
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可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
27.
處理家庭糾紛
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可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
28.
參與社區志愿服務
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可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
29.
家人慰藉
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可以忍受
無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
30.
朋友聊天
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
31.
看電視
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可以忍受
無所謂
理應如此
喜歡
有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
32.
打牌、下棋
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可以忍受
無所謂
理應如此
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
33.
跳廣場舞
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
34.
體育鍛煉
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
35.
送戲下鄉
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
36.
手工藝品制作
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
37.
曬太陽
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無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
38.
菜地干活
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可以忍受
無所謂
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有該需求，您的態度是
沒有該需求，您的態度是
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