入院時，護士為您主動介紹病區環境，主管醫生、護士長、責任護士及呼吸器的正確使用方法等
入院時，護士為您主動介紹各項安全注意事項（如禁用電器、禁煙、防火、防跌倒、貴重物品保管、安全通道等）
您對所在的病房環境是否滿意
護士主動向您說明檢查后、治療及給藥的注意事項
護士主動向您提供護理相關的健康知識
護士能維護您床鋪的干凈整潔
當您在病房需要幫助時，能及時找到護士
在您住院期間，護士主動征求并尊重您合理的意見
服護理人員的服務態度是否令您滿意
當您輸液時，護士的巡視情況是否令您滿意（如遇到問題能及時給予處理）
在您行動不便不能獨立下床需要護士協助時，護士能主動給予協助。注：行動不便不能獨立下床患者填寫此項
在您手術前后，護士能為您或家人提供健康指導（如飲食、衛生、休息、活動、藥物使用、有效吸痰等注意事項）。注：由手術患者填寫此項
在您住院期間，對本病區護理工作的總體評價
您最滿意的護士是：
您對本病區護理工作的意見及建議：