博樂市貝林哈日莫墩中心學校一年級新生入學情況問卷調查表

尊敬的家長朋友:您好!我們設計了一份較為詳細的問卷調查表，希望在入學前能夠更加全面了解每個孩子以及家庭的情況，幫助孩子入學后能夠盡快適應小學生活。此問卷僅您和班主任能夠查閱，請您放心填寫。有關于家庭情況，不會泄露，更不會對孩子產生任何偏見。每位孩子只需要一位家長答題即可，謝謝配合!

1.您孩子的姓名是：

2.您孩子的性別是：

A 男B 女

3. 您孩子的民族是：

4. 您孩子的家庭住址是：

5. 您的孩子是否是獨生子女？

A 是B 二胎C 三胎

5. 您的孩子是否有參加過幼小銜接班？

A 是B 否

您的孩子現階段主要是與（）住在一起共同生活

父母雙方爺爺奶奶或外公外婆爺爺奶奶或外公外婆及父母親戚家其他

7. 簡單描述孩子的性格（可多選）

A 內向靦腆B 活潑開朗C 調皮好動D 文靜懂事自覺主動倔強好勝

8. 請將以下科目按您認為的重要性進行排序（從高到低）

A 語文B 數學C 英語D 科學

9. 孩子在身體或飲食方面是否有特異體質，特別需要關注的地方?(若有，請具體寫出如食物過敏、不宜劇烈運動;如沒有，請寫“無”)

10. 您的聯系電話是？

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