安徽省老年人健康調查問卷

第一部分一般資料

請在您認為符合您的項目上打“√”，請不要多選或漏選。

1.您的性別

男女

2.您的年齡是

60-69歲70-79歲大于80歲

3.婚姻

已婚未婚喪偶離異

4.文化程度

從未上學小學初中高中及以上

5.居住情況

獨居與老伴居住與子女共同居住其他

6.主要經濟來源

退休金子女贍養政府接濟其他

7.子女數量

0個1個2個3個及以上

8.個人月收入

＜10001000--19992000--29993000--39994000--4999≥5000

9.慢性疾病

0種1種2種及以上

10.您長期應用哪些藥物？（可多選）

無高血壓藥糖尿病藥心臟病藥安眠鎮靜藥腦血管病藥

11.鍛煉情況

經常鍛煉偶爾鍛煉從不鍛煉

12.睡眠時間

＜4小時4-6小時6-8小時>8小時

13.是否吸煙

是否

14.是否飲酒

是否

第二部分 老化期望量表

請根據以下每句話與您符合的程度，在相應的欄內劃“√”，每題只選擇一個答案，請不要多選或漏選。

完全正確
有點正確
有點錯誤
完全錯誤

1、當人變老時，他們需要降低自己的健康期望。

2、人的身體跟車一樣會折舊。

3、能接受人老了會有更多的疼痛和不適。

4、隨著年紀變大，人的精力每年也會下降一點。

5、隨著年紀變大，我和朋友及家人相處的時間會變少。

6、人老了就會感覺孤獨。

7、人變老了，焦慮就會增多。

8、人老了抑郁很正常。

9、隨著年紀變大，我會更容易忘事

10、能接受老人記不住名字。

11、人老了自然就愛忘事。

12、人老了，自然會出現腦子反應慢。

第三部分 社會支持評定量表（SSRS）

請根據以下每句話與您符合的程度，在相應的欄內劃“√”，每題只選擇一個答案，請不要多選或漏選。

您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?【單選】

一個也沒有1-2個3-5個6個或6個以上

近一年來您的居住情況:【單選】

遠離家人，且獨居一室住處經常變動，多數時間和陌生人在一起和同學/同事/朋友住在一起和家人住在一起

您與鄰居的關系:【單選】

只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些鄰居很關心您大多數鄰居都很關心您

您與同事的關系:【單選】

只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些同事很關心您大多數同事都很關心您

從家庭成員得到的支持和照顧:【每行單選】

無
極少
一般
支持

A.夫妻（戀人）

B.父母

C.兒女

D.兄弟姐妹

E.其他成員（如嫂子）

過去，在您遇到危難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有

無任何來源

過去，在您遇到危難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有

以下來源

配偶其他家人朋友親戚同事工作單位黨政工會等官方或半官方組織宗教、社會團體等非官方組織其他

您遇到煩惱時的傾訴方式:【單選】

從不向任何人訴說只向1-2個親密的人訴說朋友詢問時才說出主動訴說以獲得支持

您遇到煩惱時的求助方式:【單選】

只靠自己很少請求幫助有時請求幫助經常向家人/親友/組織求援

對于團體（黨團/工會/宗教組織等）活動:【單選】

從不參加偶爾參加經常參加主動參加并積極活動

第四部分蒂爾堡衰弱指標（TFI）

以下量表能夠反映您的衰弱狀態，請根據您的真實情況，在合適的選項下畫“√”。

身體方面

是
有時
否

您認為自己的身體是否健康？

您的體重最近 6 個月是否下降＞6kg；或近一個月下降＞3kg？（非刻意減重）

是否行走困難？

是否有保持平衡困難？

是否聽力差？

是否視力不好？

是否雙手沒勁？

是否身體疲乏？

心理方面

是
有時
否

您的記憶力有沒有問題？

您最近一個月有沒有感到情緒低落？

您最近一個月有沒有感到緊張或焦慮？

您能很好的處理遇到的問題嗎？

社會方面

是
有時
否

您是否獨居？

您是否有時候會希望有人陪伴在您身邊？

您是否可以從他人那里得到足夠的幫助？

第五部分 成功老齡化量表

請仔細閱讀以下選項，并根據您的實際情況在各選項上劃“√”

從不
偶爾
有時
經常
總是

1.我能處理家里需要我處理的事情以及照顧好自己（吃飯、洗澡、穿衣等）

2.到目前為止，我能應對隨年齡增長帶來的身體上的變化

3.我對未來的生活很樂觀

4.我感覺我能應對年齡變老的問題

5.我感覺我能處理生活中的問題

6.我能想到問題的解決辦法

7.我善于思考解決問題的新方法

8.我喜歡嘗試新鮮事物

9.我樂觀開朗

10.我思念已經過世的親人并感覺和他們距離很近

11.我花一些時間祈告或參加一些宗教活動

12.隨著年齡的增長，我思考世界的方式改變了

13.我希望有幾個親密朋友而不是很多普通朋友

14.對于一個問題或情況，有時候會有兩種正確的答案

15有一種信仰對我來說非常重要（共產主義、佛教、基督教、伊斯蘭教、道教）

16我關心下一代

17我的生活很有意義

18總的來說，我滿意目前的生活

19在這個世界上我認為我是有用的

20到這個年齡，我認為我過的和我預想的一樣好或比我預想的還要好

第六部分元認知問卷(Metacognition Questionnaire, MCQ)

完全不同意
不太同意
比較同意
十分同意

1.擔憂能幫我避免未來可能會出現的問題。

2.我的擔憂對我來說很危險。

3.對大腦中出現的想法，我會思考很多。

4.擔憂會把我變得很難受。

5.我在想問題的時候會意識到自己是怎么思考的。

6.如果我沒有控制好某種擔憂的想法，然后擔憂的事情發生了的話，那這就是我的錯。

7.擔憂讓我做事更有條理。

8.我覺得自己會記不住人名和說過的話。

9.無論我如何試圖停止我的擔憂，那些擔憂的想法都會一直存在。

10.擔憂能幫我對腦子里的事情進行整理。

11.我無法忽視自己擔憂的想法。

12.我時常會監控我在想什么。

13.我應當在任何時候都能夠控制我的想法。

14.我的記憶有時會誤導我。

15.我的擔憂快把我逼瘋了。

16.我時常能夠意識到我在想什么。

17.我記憶力很差。

18.我會密切關注自己思考的方式。

19.擔憂能幫我應對事務。

20.無法控制自己的想法是一種軟弱的表現。

21.當我一旦開始擔憂，我就無法停下來。

22.如果沒能控制好某些特定的想法，我就會受到懲罰。

23.擔憂可以幫助我解決問題。

24.我覺得自己會記不住去過的地方。

25.出現某些特定的想法是不好的。

26.我不信任自己的記憶。

27.如果我無法控制我的想法，我就不能很好的生活。

28.擔憂能讓我工作得更好。

29.我覺得自己會記不清自己做過些什么。

30.我時常會檢查我的想法。

第七部分社會衰弱量表

在過去的1年內能不能幫助朋友或家人？

在過去1年內有否從事社交或娛樂活動？

在過去的1周內是否感到孤獨？

過去1年的收入是否足以維持1年的生活？

是否每天都有聊天的人？

更多問卷復制此問卷