留守兒童調查問卷
1. 你的性別?
男
女
2. 你的年齡?
6歲及以下
7-10歲
11-14歲
15歲及以上
3. 你目前的居住情況?
和父親一起
和母親一起
和祖輩(爺爺奶奶/外公外婆)一起
和其他親戚一起
獨自居住
其他
4. 父母外出打工的情況?
父親外出
母親外出
父母都外出
5. 父母外出的時間?
1年以內
1-3年
3-5年
5年以上
6. 平時誰負責你的飲食起居?
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他親戚
老師
自己
7. 你每天的零花錢大概有多少?
沒有
1-5元
6-10元
10元以上
8. 你生病通常由誰照顧?
家人
親戚
自己去醫院/診所
其他
9. 你每天放學后會做什么?
寫作業
幫家里干活
看電視/玩手機
和朋友玩
其他
10. 遇到不會做的作業時,你會怎么辦?
問老師
問同學
問家人
自己查資料
不做了
11. 你希望父母在學習上給你哪些幫助?
輔導作業
買學習用品
鼓勵我
帶我去圖書館
其他
12. 你多久和父母通一次電話?
每天
每周1-2次
每月1次
很少/幾乎不聯系
13. 和父母通話時,你們通常聊什么?
學習情況
生活瑣事
我的心情
父母的工作
很少聊天
14. 你覺得自己開心嗎?
很開心
比較開心
一般
不太開心
很不開心
15. 如果遇到不開心的事,你會和誰傾訴?
同學
老師
家人(照顧你的人)
父母
自己憋著
16. 你知道遇到危險時怎么求助嗎(如陌生人敲門、身體受傷等)
知道
不太清楚
不知道
17. 學?;蛏鐓^有沒有組織過關愛活動(如家訪、禮物發放、心理輔導等)
經常有
偶爾有
從未有過
18. 你希望獲得哪些幫助?
學習輔導
有人陪我玩
心理輔導
生活物資
其他
19. 你對本次“筑夢同行”支教活動最期待的內容是什么?
藝術課程(如剪紙、押花等)
心理輔導
安全教育
情感交流
戶外活動
其他
20. 你認為哪些活動可以幫助你更好地學習和成長?請舉例說明
21. 你有什么建議或想法,希望我們在支教活動中實現?
22. 你認為目前生活中最大的困難是什么?
學習壓力大
缺乏陪伴
生活條件差
其他
23. 你希望我們通過哪些方式幫助你解決這些困難?
提供學習輔導
組織更多互動活動
提供生活物資支持
開展心理健康教育
其他
24. 你認為社區、學?;蛘梢圆扇∧男┐胧﹣砀纳颇銈兊纳詈蛯W習環境?
25. 如果有機會,你希望參與哪些類型的活動或項目來提升自己的能力或興趣?
藝術類(繪畫、音樂等)
體育類(籃球、足球等)
科技類(編程、機器人等)
其他
26. 你對未來的希望是什么?你希望通過哪些方式實現這些希望?
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