新生入學調查問卷

姓名：

性別:

男女

身份證號碼:

戶籍所在地：省市

畢業小學：

家庭詳細地址:

父親（撫養人1)電話:

母親（撫養人2)電話:

1、你是否是獨生子女：

A. 是B. 否

是否有兄弟姐妹同校就讀:

是否

同校就讀的兄弟姐妹姓名及所在年級班級（選填，有則填）

是否有特殊疾病或身體狀況（如過敏、心臟病等）如果有，請簡要說明

小學各科（語文、數學、英語)分數，請簡要說明

是否有特長（如音樂、美術、體育等）

是否參加過課外輔導班（如語文、數學、英語等）

是否擔任過小學班干部（如果是，請注明職務）

你的目標高中:

你的理想職業:

在學習上，你存在的主要困難是（多選）：

A. 沒有明確的學習目標B. 難以找到學習的重點C. 學習缺少動力D. 沒有找到好的學習方法E. 課程安排不適應F. 其他困難

學生自我評價（性格、學習習慣、興趣愛好等方面，100字以內）

你家中父母的基本情況：

A. 正常B. 離異重組C. 離異暫未重組D. 父母一方去世E. 雙方均去世

父母總試圖潛移默化地影響我，使我成為出類拔萃的人：

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

當我感到傷心的時候可以從父母那兒得到安慰：

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

家長是否擔任過家委會成員（如果是，請注明擔任職務及所在學校）

家長是否有意愿加入本班家委會

A. 是B.否

家長期望在家委會中擔任的職務（多選）：

A. 家委會會長（負責統籌班級事務與家委會日常工作)）B. 財務部（負責管理班費的收支、報銷以及明細公布)）C. 采購部（負責班級活動物資以及日常物品的采購與管理)）D. 后勤部（負責班級活動的后勤保障）E. 宣傳部（負責班級布置，照片拍攝，視頻剪輯等）F. 其他（請注明）

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