農村小學留守兒童心理健康問題問卷調查

親愛的同學：

你好！這是一份針對農村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非?？粗啬囊庖?，并邀請您依據自身經歷和感覺真誠填寫此問卷。請您放心，您的回答將僅作為學術調研之用，且完全匿名，我們承諾保護您的個人隱私和數據安全。感謝您的時間和合作！祝你健康成長，學業有成！

1.性別

男女

2.年齡

7-88-99-1010-1111-12

3.你是否是留守兒童?

A.是B.否

4.你的家人有誰外出打工?

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母都出去打工D.沒有外出打工

5.你的家庭結構是怎樣的?

A.單親家庭B.雙親家庭C.其他

6.留守期間你由誰照顧?（留守兒童回答）

A.爺爺奶奶B.外公外婆C.其他親戚D.單親E.自我監護F.住校

7.你是否感到父母角色的缺失?（留守兒童回答）

A.是B.否

8.你認為目前監護人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?

A.是B.否

9.你覺得父母長期不在家對你目前的生活關心嗎?（留守兒童回答）

A.很關心B.比較關心C.不關心

10.留守期間你如何和父母聯系?（留守兒童回答）

A.電話B.微信C.不聯系

11.你父母外出打工多久和你聯系一次?（留守兒童回答）

A.一周內B.一個月C.2—6 個月D.7—12 個月從未聯系過

12.你父母外出打工多久回來一次?（留守兒童回答）

A.一個月B.半年C.一年D.一年以上

13.你是否因為家庭問題而影響了學業?

A.是B.否

14.你是否認為留守經歷讓你在某些方面有所不同?（留守兒童回答）

A.是B.否

15.你是否會因為留守經歷而感到自卑?（留守兒童回答）

A.是B.否

16.你未來的職業目標是？

A.專業技術人員（教師、警察、公務員）B.干部C.工人D.商業服務業人員E.農民F.其他人員

17.如果考試沒考好，大多情況下你認為是什么原因造成的?

A.自己平時不夠努力B.沒有老師和家長指導C.客觀原因D.自己能力不行

18.如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做?

A.承認錯誤，下次不再犯B.有點氣憤，但只在心里想C.無所謂，聽完就算D.當面頂撞，對著干

19.你是否經常感到焦慮或不安?

A.是B.否

20.在留守期間，你是否感到過壓力過大?（留守兒童回答）

A.是B.否

21.你對父母外出打工的態度?（留守兒童回答）

A.支持B.不支持C.無所謂

22.你會用哪種方式來緩解自己的負面情緒?

A.跟父母訴說B.跟老師訴說C.跟同學朋友訴說D.誰也不說，反正誰也不理解我E.和關心自己的知心人訴說

23.遇到哪些事情會讓你感到開心?

A.父母在家陪伴B.自己一人玩耍C.老師很少關注D.同學疏遠

24.你或你身邊的留守兒童現在是否存在以下的問題?

A.交流障礙B.感到焦慮C.嫉妒心強D.性格樂觀E.自我評價過低F.心理自卑G.悲觀失望

25.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣?

A.呆板B.不合群C.膽小D.任性E.嬌氣F.獨立G.樂觀H.沒禮貌I.有主見J.不開朗

26.你的社會交往狀況是怎樣的?

A.同學關系滿意B.師生關系滿意C.無適應困難D.有孤獨感E.經常參加集體活動

27.在與他人的交往中，你認為留守兒童會?

A.被他人嘲笑捉弄B.內心自卑，不敢與他人正常交往啊C.和平常人一樣與他交往D.受盡欺辱，內心有陰影

28.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人?

A.喜歡待在角落，害怕陌生人B.喜歡待在角落，不害怕陌生人C.不喜歡待在角落，害怕陌生人D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人

29.你與家人、老師、同學的關系如何?

A.很好B.一般C.很少溝通D.幾乎不溝通

30.如果在學習、生活中遇到困難，你會向誰尋求幫助呢?

A.尋求老師B.尋求同學C.尋求親戚D.自己解決

31.在學校，和你玩得好的同學有多少?

A.很多（五個以上）B.一般（三個）C.很少（一個）D.沒有

32.你是否覺得在人際交往中有所困擾?

A.是B.否

33.如果你和同學產生矛盾，你會怎么做?

A.冷戰B.再也不搭理他C.主動和好D.等他求和

34.你覺得學校對你的關心程度如何?

A.很關心B.很少關心C.不關心

35.學校是否有專門的心理輔導老師?

A.是B.否

36.學校是否開展心理健康教育課程?

A.是B.否

37.學校是否經常開展課外活動?

A.是B.否

38.你認為社會對農村留守兒童提供了幫助嗎?

A.沒有任何幫助B.很少幫助C.很大幫助

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