臨床心理科門診心理治療預約登記表

本問卷主要用于收集患者的個人信息，作為初步的篩選，信息保密，請放心填寫。登記完成后，請您耐心等待評估員的聯系。

1. 姓名：____________ 年齡：___歲

電話：____________ 性別：___

微信號：________________________

2. 出生年份

3. 目前居住城市

4. 職業（可以填寫大致范疇）

5. 最高學歷

初中高中本科碩士博士

6. 婚姻狀況

7. 是否有孩子

有無

8. 緊急聯系人姓名及其與本人關系（例：xxx 母親）

9. 緊急聯系人聯系方式

10. 目前面臨的困擾

情緒問題（焦慮，抑郁，強迫，情緒失控）睡眠問題飲食行為問題人際關系困擾親密關系困擾原生家庭問題低自尊、低價值個人成長探索重大生活事件其他

11. 想預約的治療形式

個體治療（線上）個體治療（線下）家庭治療團體治療

12. 若您想參加團體治療，請選擇團體主題；否則此題不填

焦慮、抑郁正念認知團體進食障礙認知行為治療團體睡眠障礙認知行為治療團體強迫癥暴露反應預防療法團體辨證行為治療團體

13. 是否尋求過心理咨詢的幫助（如有，請注明開始時間、治療情況等）

是否

14. 之前是否接觸過正念相關治療方法（如正念減壓療法，正念防復吸療法等方法）

是否

15. 是否尋求過精神科醫生的幫助（如有，請注明就診醫生、就醫時間、診斷，用藥情況等）

是否

16. 是否有過自傷、自殺經歷（如有，請注明）

是否

17. 是否正在經歷慢性的軀體疾病

是否

18. 目前癥狀對日常生活的影響（工作，學習，生活，人際等各方面）

完全沒有影響

完全喪失社會功能

19. 其他（如您有其他情況，請告知。例如：是否有傾向的治療師或流派？）

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