農村留守兒童心理教育支持體系研究——以譚子山鎮為例調查問卷

各位同學，你們好！我是來自中南林業科技大學的學生，為了掌握學校學生心理健康狀況以及學校心理健康教育情況，現在向你們發放此次問卷，請你們根據題目要求實事求是地回答。問卷不要求實名制，不會泄露個人信息，請你放心作答。問卷收集到的原始數據絕對保密，數據分析僅用于實踐調研，不做其他任何用途，請你不要有任何后顧之憂。非常感謝你的理解和支持！

第一部分學生基本信息

1. 你是男生?還是女生?

男生女生

2. 你現在上幾年級了?

小學四年級小學五年級小學六年級

3. 你是跟著爺爺奶奶（外公外婆）或親戚家共同生活嗎?

是不是

4. 4. 你現在幾歲了?（）歲。

5. 你的爸爸或者媽媽有在外地打工嗎?

1.爸爸和媽媽都在外地打工2.只有爸爸在外地打工3.只有媽媽在外地打工4.爸爸媽媽都在家

第二部分 學生心理狀態

本題包含5個小題，每小題都是在描述你的心理現狀，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

6.1 你經常獨自一人嗎？

6.2 你經常感覺沒有人可以相信或依靠嗎?

6.3 你經常感覺自己被忽視嗎?

6.4 你經常害怕因做錯事情被別人取笑嗎?

6.5 你和不熟的人說話時感到緊張嗎?

7. 7. 本題包含5個小題，每小題都是在描述你的學校學習情況，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

7.1你有明確的學習目標嗎？

7.2 你在學習的過程中感覺到快樂嗎?

7.3 你有信心通過自己的努力，可以把學習成績提上去嗎?

7.4你在學習過程中一直感覺是輕松愉悅的嗎?

7.5你最近的學習有進步嗎?

8. 8. 本題包含5個小題，每小題都是在描述你的學校行為表現，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

8.1 你平時有參加過校內集體活動嗎？

8.2 你期望通過集體活動吸引他人的注意力嗎?

8.3 你對在學校的行為表現很滿意嗎?

8.4 你會在同學困難時，幫助他們嗎?

8.5 你會幫助同學糾正他們的行為問題嗎?

9. 9. 本題包含5個小題，每小題都是在描述你的人際關系情況，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

9.1 你和同伴關系和諧嗎？

9.2 你會把同伴當作值得信賴的人嗎?

9.3 你更想和同伴一起，而不是自己一個人嗎?

9.4 你會把同伴當作值得信賴的人嗎?

9.5 你期望通過擔任班級職務認識更多的同學嗎?

第三部分學校心理健康教育現狀

10. 10. 本題包含4個小題，每小題都是在描述你的家校配合情況，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

10.1 你父母會主動與教師保持聯系，了解你的學習情況嗎？

10.2 你目前的看護人會在課余時間輔導你學習，并向老師詢問你的學習情況嗎?

10.3 你能從父母那里感受到他們對你的關愛嗎? 1 2 3 4 5

10.4 你父母會經常與你交流心理健康方面的問題嗎? 1 2 3 4 5

11. 11. 本題包含5個小題，每小題都是在描述你的老師對你的幫助情況，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

11.1 在學校里，當你遇到困難向老師請求幫助時，可以得到老師的幫助嗎？

11.2 在學校里，有老師會主動關心你的情緒及學習狀態嗎?

11.3 在學校里，有老師關心你的心靈成長嗎?

11.4 你父母會經常與你交流心理健康方面的問題嗎?

11.5 在學校里，老師會傾聽你的想法與感受嗎?

12. 12. 本題包含4個小題，每小題都是在描述你的學校對你的幫助情況，請仔細閱讀每個題目，從“1”到“5”描述情況的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根據你的實際感受，選出適合自己的選項。請注意不要漏選和多選。

很不符合
不符合
一般
符合
很符合

在學校里，當你遇到苦難時，可以得到學校的幫助嗎?

12.2 在學校里，你知道心理咨詢室、留守兒童之家、圖書閱覽室具體在什么位置嗎?

12.3 在學校里，你曾接受過學校的心理輔導或生活關照嗎?

12.4 在學校里，學校會根據學生身心發展的需要，制定相應的制度嗎?

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