短期課程預約登記

歡迎各位家長報名本科的短期班課程，接下來請您詳細填寫相關報名資料，上交完成后請等候來電，待治療師排好課程后會立刻通知您。上課地點為增城院區。

1. 姓名：_________ 年齡：___歲

2. 所報課程及次數（請根據綠色治療單填寫）

語言訓練次數：感統訓練次數：認知訓練次數：構音訓練（語言訓練）次數：

3. 性別

男女

4. 診療卡號

5. 請輸入您的手機號碼（為了保證能夠及時聯系到您，請填寫兩個通訊號碼，填寫完之后請務必保持聯系通暢，若沒有兩個號碼，可填寫無）

1、
2、

6. 請選擇您的目前居住地的省份城市與地區:

7. 請問您是在哪個院區就診開單

兒童院區（越秀區人民中路318號）珠江新城院區（天河區金穗路9號）白云院區（新達路91-93號暨升大廈）增城院區（增城大道293號）

8. 為您兒童診療的醫生是？

請選擇

9. 為您孩子診療的醫生是？

10. 是否開具綠色治療單

是否

若未開單，請在掛號復診看醫生后待醫生開具綠色治療單再預約治療，謝謝！

11. 是否繳費

是否

若未繳費，請先繳費后再預約治療，謝謝！

12. 請上傳綠色治療單的照片，以便治療師預約排課時復核信息。

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13. 請家長填完問卷后耐心等候來電！

我們將按預約順序通知上課，排隊等候時間約為1-2個月，在開課前1-2星期會打電話溝通排課。

如有問題，可在工作時間撥打護士站電話3288-3361，或編輯信息至18100202308（此電話無人接聽，僅接收信息，治療師看到信息后會盡快回復）。（工作時間：每個工作日的8:00-12:00；14:00-17:00）

如有備注，請填寫至下方：

14. 請上傳語言評估(S-S)報告結果：

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