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                    心理咨詢預約登記表（模板）
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        為了讓咨詢師能夠盡快了解您的情況，請如實認真填寫以下內容（大約需要10-15分鐘）。
            

            保密聲明： 以下填寫的內容將會為您嚴格保密，具體保密原則及保密例外，請參閱第三部分《心理咨詢協議》。
            
            
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            一、個人基本信息
            1. 您是為本人預約心理咨詢，還是代替他人預約？
            2. 請說明您與實際需要心理咨詢人的關系：
            3. 您希望我如何稱呼您？
            請特別注意，以下各題目中的“您”指的是需要心理咨詢的人，請填寫TA的信息，而非您的個人信息。
            4. 您的姓名（請填寫真實姓名）：
            5. 您的性別：
            6. 您的年齡：
            7. 請選擇您常住的省份城市與地區:
            8. 請選擇您的受教育程度：
            9. 您的職業：
            10. 請選擇您的情感婚姻情況：
            11. 您是否有兄弟姐妹？（不含正在孕期尚未出生的孩子）
            12. 您有___個兄弟，___個姐妹
            13. 請寫下您每位兄弟姐妹和年齡：
            
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
            
年齡是___歲；
            
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
            
年齡是___歲；
            
稱呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
            
年齡是___歲；
            
如果還有其他兄弟姐妹，請依次填寫：
            
________________________________________________
            14. 您母親的年齡？
            15. 您母親的職業？
            16. 您父親的年齡？
            17. 您父親的職業？
            18. 請選擇您的居住情況：
            二、與咨詢相關的情況
            19. 請簡要說明，是什么讓您想要進行心理咨詢？
            20. 上述情況/困擾/問題持續多長時間了？
            21. 出現上述情況/困擾/問題之前，是否有特殊的相關事件發生？
            22. 請從以下各項中選擇合適您的選項
            23. 在預約本次咨詢之前，您是否曾經/正在接受心理治療或心理咨詢？
            24. 您是否曾到醫院的心理科/精神科/精神衛生?？漆t院就診？
            25. 當時醫生給出了怎樣的診斷？
            26. 當時醫生是否開藥？
            27. 當時醫生是否建議住院治療？
            三、請仔細閱讀下面的《心理咨詢協議》。如有疑問，請在首次咨詢時向咨詢師提出，雙方確認后簽字。（如果您代替他人預約咨詢，請來訪者本人閱讀下面的協議）
            

            心理咨詢協議

              甲方（咨詢師）：             



            乙方（來訪者）：           



               根據國家相關法律法規，本著相互尊重、相互信任、平等自愿的原則，甲、乙雙方就甲方為乙方提供心理咨詢服務相關事宜，達成如下協議：



              一、專業關系



              1. 雙方承諾使用真實的姓名和身份開展工作，所留聯系人、聯系方式是真實有效的。由于來訪者故意隱瞞或扭曲資料而造成的后果，咨詢師不承擔責任。



             2. 來訪者保證在咨詢期間不故意傷害自己或他人，來訪者在咨詢期間和咨詢結束后如有自傷、自殺或危害他人的行為，咨詢師不承擔責任。



              3. 咨詢師在工作范圍內為來訪者提供心理咨詢服務。咨詢師懷疑來訪者可能患有精神障礙或精神類疾病的，應建議其到符合規定的醫療機構就診，來訪者及其家屬應予以配合。咨詢師將參考醫療機構的診斷結果，判斷是否為來訪者提供心理咨詢服務。咨詢師不為來訪者提供心理治療。



              4. 咨詢師為來訪者提供有償心理咨詢服務，收費標準為1000元/45-50分鐘（如價格調整，咨詢師至少提前3個月告知來訪者），咨詢形式為面對面咨詢或網絡視頻咨詢。咨詢采用預約制，請通過微信留言預約咨詢，助理將會在24小時內回復（休假期間除外）。雙方確認咨詢時間且來訪者支付本次咨詢費用后，預約成功。雙方都需要按時到達咨詢地點或準備好網絡視頻設備、軟件，按照預約時間開始和結束咨詢。微信僅用來溝通與預約有關的事宜，其他事項在咨詢時間內討論。



              對于更改或取消預約、遲到、延時，按照如下規則執行：



              （1）更改或取消預約

              咨詢師或來訪者如果有更改或取消預約的需求，須在咨詢開始前至少48小時提出，經雙方商議確認后可更改/取消預約。



              如果咨詢師無法出席當次咨詢且未在咨詢開始前48小時以上提出，應退還當次咨詢費用，并與來訪者商定另一時段，為來訪者免費提供一次咨詢；如果來訪者無法出席當次咨詢且未在咨詢開始前48小時以上提出，當次咨詢費用不退還。



             （2）遲到、延時

             如果咨詢師遲到，須補齊原定咨詢時長，并退還遲到時長對應的咨詢費用；如果來訪者遲到，咨詢仍按照原定時間結束，遲到時長對應的咨詢費用不退還。來訪者如果希望延長咨詢，須與咨詢師商議，并補足延時的咨詢費用（按分鐘計算）。



             5. 來訪者有權了解咨詢師的資質、受訓經歷、專業工作理論取向，也應了解心理咨詢的局限性，承諾不因任何理由要求退還咨詢費用。



            6. 咨詢期間，雙方應避免建立除咨詢之外的其他關系（例如社交、商業等）。如果多重關系不可避免時，咨詢師應告知來訪者可能的風險，并簽署知情同意書。



            7. 咨詢期間以及咨詢結束后的三年內，雙方不得發生任何形式的性或親密關系。三年后如果發展此類關系，要仔細考察該關系的性質，確保此關系不存在任何剝削、控制和利用的可能性。



            8. 雙方均有權提出中止/終止咨詢。如果由咨詢師提出中止/終止咨詢關系，需向來訪者說明原因；如果由來訪者提出中止/終于咨詢關系，請盡量坦誠地與咨詢師進行討論。咨詢師可以向來訪者提供轉介資源，由來訪者決定選擇與否。



            二、保密與保密例外



             1. 在咨詢期間及咨詢結束后，來訪者的個人信息及相關資料都受到嚴格保護。來訪者知曉并同意，為保障咨詢效果，咨詢師可能需要在咨詢中錄音或錄像，但當來訪者提出反對時，咨詢師須中止錄音或錄像。咨詢師及來訪者均不得在對方未知曉的情況下，以隱蔽的形式私自錄音或錄像。



            錄音或錄像材料須得到嚴格妥善保管，不可向無關人員傳播。錄音或錄像材料僅可用于回顧咨詢過程、督導、教學或科研。當需要將錄音或錄像材料向咨詢師之外的人播放時，須另行征得來訪者口頭或書面同意。



             2. 在以下情況下，咨詢師將突破上述保密原則，將來訪者的信息告知相關人員：

             （1）咨詢師發現來訪者有傷害自身或他人的風險；

             （2）不具備完全民事行為能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；

             （3）法律規定需要披露的其他情況。



             3. 來訪者知曉并同意，為保障咨詢效果，咨詢師可能會將來訪者的情況與督導、同行進行討論。咨詢師須保障這種討論是在專業情景下進行的，并且隱去任何可能辨認出來訪者身份的信息。



             4. 咨詢師如需要在教學、科研、寫作中采用心理咨詢案例，應隱去任何可能辨認出來訪者身份的信息，并且避免使用完整案例，而且將多個案例進行整合、改編，保護來訪者隱私。

             

              三、其他約定



              1. 在咨詢過程中，來訪者因自身原因突發疾病或意外死亡，咨詢師不承擔后果，但應及時采取措施防止事態惡化，必要時可通知來訪者緊急聯系人和（或）相關部門（例如公安、醫療機構）。



              2. 來訪者如果在非咨詢期間出現很難控制想要自殺的念頭，可能需要進行危機干預，請嘗試撥打以下24小時危機干預熱線尋求幫助：





            中國心理危機與自殺干預中心救助熱線	

            010-62715275

                
            北京回龍觀醫院心理危機干預熱線	

            800-810-1117

            北京市危機干預中心

            010-82951332

                
            上海市心理援助熱線 

            021-962525

            廣州市心理危機干預中心	

            020-81899120

                
            南京市自殺干預中心救助熱線	

            16896123

            杭州心理研究與干預中心救助熱線	

            0571-85029595

                
            深圳心理危機干預熱線（康寧醫院）	

            0755-25629459

             
            四川省心理危機干預中心熱線	

            028-87577510/87528604

                
            長春市心理援助熱線	

            0431-86985000



            咨詢師：                     來訪者：               

            日   期：                                  日    期：          

             


            28. 在閱讀完上述《心理咨詢協議》后，請選擇與您相符的情況：
            29. 請簽字：未成年人需要由法定監護人簽字（電子簽名同樣具備法律效力）
            30. 請輸入可以與您取得聯系的手機號碼：
            31. 為保證出現緊急情況時，咨詢師可以找到為您提供幫助的人，請提供兩位緊急聯系人的信息（其中至少一位與您居住在同一城市）。
            

            
緊急聯系人一
            
姓名：_________________
            
電話：_________________
            
常住城市：______________
            
與您的關系：____________  
            

            
緊急聯系人二
            
姓名：_________________
            
電話：_________________
            
常住城市：_____________
            
與您的關系：___________
            

            
預約登記表到這里就填寫結束了，為確保能及時查看并轉交給咨詢師，請您在點擊下方【提交】之后，請留言給助理【已提交】。助理收到微信留言后24小時內，會給您回復。
            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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