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                    北大附中西三旗學校七年級新生入學健康問卷調查
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            一、基本信息采集
            1. 學生信息
            

            

            班級
            姓名
            性別
            出生年月日
            身高
            體重
            

            

            2. 家長信息
            

            

            父親姓名
            父親年齡
            父親聯系方式
            母親姓名
            母親年齡
            母親聯系方式
            

            

            二、健康相關調查問題
            3. 家庭生活習慣：父親 / 母親是否有在孩子面前吸煙的現象
            4. 學生每天是否吃早餐（是 / 否），并填寫常吃早餐種類。
            5. 是否保證每天喝一杯牛奶
            6. 是否保證每天吃一個水果
            7. 是否有不挑食的好習慣
            8. 是否經常吃冷飲
            9. 每天睡眠時長（需填寫具體小時數）
            10. 是否有過敏史、心臟病史、哮喘史及其他系統疾?。ㄓ?/ 沒有，如有需說明具體情況）。
            11. 是否能參加學校組織的各項體育活動（是 / 否，如不能需說明情況）。
            12. 女生是否有痛經史？
            13. 女生月經初潮年齡？
            14. 其他需要說明的健康相關情況
            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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