學前留守兒童心理健康調查問卷

尊敬的家長：你好！這是一份與您孩子有關的問卷調查，您的意見非常寶貴，請就您孩子的個人情況和您的感受如實回答，謝謝參與！

1. 孩子性別：

男女

2. 您孩子的年齡

3歲以下3-4歲4-5歲6歲以上

3. 是否是獨生子女

是否

4. 兒童目前主要和誰在一起生活？

父母和父母中的一個和爺爺奶奶或外公外婆和親戚

5. 在學校發生的事情孩子會告訴家長嗎？

當天回家主動與家長交流家長詢問后如實回答有選擇的跟大人主動交流不說，或再三詢問后再不情愿說

6. 家里來陌生客人，孩子什么反應？

喜歡主動打招呼不理睬怯生

7. 受到委屈時，孩子會怎么做？

為自己辯解。與人爭吵。生悶氣。哭著找人訴苦或求助。

8. 孩子是否經常出現以下情緒或行為？

焦慮或者哭鬧退縮或者膽小攻擊性行為無明顯問題

9. 孩子焦慮傾向

對陌生環境感到害怕，甚至恐慌，哭鬧不停常常擔心別人嘲笑自己。對沒發生的事情常常感到擔心、煩惱，產生過分關注。對日常小事也會過分焦慮。無以上表現。

10. 孩子人際關系

樂于與人交往。善于和同伴合作共享。理解、尊重他人。容易被別人理解。待人慷慨友善。不喜歡與人合作。對人漠不關心。在校朋友較少。缺乏同情心。沒有特別好，也沒有特別壞。

11. 孩子的性格

活潑機靈乖巧外向聰明勇敢善良驕橫任性不聽管教脆弱易哭孤僻自卑內向自我中心主義冷漠孤傲

12. 孩子遇到困難時選擇

逃避消極悲觀積極面對不作為為所謂對現實持陰暗態度

13. 孩子在日常生活中有無攀比行為

偶爾經常從無

14. 孩子是否因為父母不在身邊感到羞愧

偶爾經常從無

15. 您是否關注過孩子的心理健康問題？

非常關注偶爾關注不了解認為不重要

16. 是否因為孩子是留守兒童，幼兒園對兒童有區別對待的情況

有無

17. 教師是否與您溝通孩子的心理行為表現？

定期溝通偶爾溝通從未溝通

18. 認為自己在教育孩子方面是否存在困惑

有一點大部分時間都會從來沒有

19. 您對當前孩子心理健康狀況的總體評價是？（1-5分，1分為最差5分為最好

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