南埔村老年人養老服務需求與現狀調查問卷

1. 您的年齡:

45-55歲55-65歲65-75歲75歲及以上

2. 您的性別:

男女

3. 您目前主要的居住狀態是:

獨自一人居住與配偶/伴侶同住與其他親屬（如兄弟姐妹、侄子侄女等）同住其他（請說明:）

4. 您目前的婚姻狀況:

已婚（配偶健在）喪偶離異未婚其他（請說明:）

5. 您是否有子女?

有子女（請跳至第5a題）無子女（請跳至第6題）

5a. (如果有子女) 子女居住情況:

都居住在本村或附近（步行/短車程可達）部分在本村/附近，部分在外地全部居住在外地（如市區、外省、國外）其他（請說明:）

5b. (如果有子女) 子女看望或聯系您的頻率大約是？

每天或幾乎每天每周幾次每周一次每月幾次每月一次或更少很少或基本不聯系

6. 除了子女和配偶（如有），您平時主要和哪些人交往或聯系?（可多選）

兄弟姐妹其他親戚（如侄子侄女、外甥外甥女等）鄰居老朋友/老同事村干部/社區工作人員宗教團體/廟宇人員很少或基本不與人交往其他（請說明:）

7. 您是否有固定的、在緊急情況下能及時趕來幫助您的人?

有（請說明是誰:________，如鄰居、親戚、朋友等）沒有不確定

8. 您覺得您目前的身體健康狀況總體如何?

非常好比較好一般不太好很不好

9. 您是否有需要長期服藥或管理的慢性疾病?（如高血壓、糖尿病、關節炎、心臟病等）*

有（請列出主要的1-2種:）沒有

10. 在日常生活中，您覺得以下哪些方面存在困難?（可多選）

做飯/買菜打掃衛生/整理家務洗衣晾曬洗澡/個人衛生上廁所（尤其夜間）上下床/起身坐下在屋內走動出門走動（如散步、串門）無特別困難其他（請說明:）

11.在就醫方面，您覺得以下哪些方面對您來說存在困難

取藥步驟繁雜不懂得如何去醫院掛號找不到醫院科室聽不懂醫生的話其他

您是否希望有志愿者提供以下醫療服務?（可多選）

陪同就診健康檔案建立用藥提醒線上健康咨詢其它

您對 “銀齡課堂” 智能教學的期待是:（可多選）

學習手機拍照使用微信聊天線上購物預約掛號其它

以下哪些活動會讓您感到開心?（可多選）

文藝表演讀書分享會與他人交談戲曲交談會健康講座其它

您是否愿意接受志愿者每月上門服務?

非常愿意可以接受暫時不需要?（若接受，希望服務內容包括:）

您對 “銀齡課堂” 智能教學的期待是:（可多選）

學習手機拍照使用微信聊天線上購物預約掛號其它

除了以上問題，您還想希望獲得拿一些幫助以及您有什么建議可以寫在下列空格

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