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留守兒童心理健康調查問卷

一、基本信息

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-8歲9-10歲11-12歲13-16歲

3. 父母外出務工情況

雙方外出半年以上至少一方外出半年以上無外出

4. 你現在的主要監護人是

爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆其他親戚

5. 你和父母聯系的頻率

每天每周1-2次每月1次幾個月1次幾乎不聯系

二、心理狀態

6. 你容易感到孤單嗎

幾乎不偶爾有時經常總是

7. 你對自己有信心嗎

非常有信心比較有信心一般不太有信心完全沒有信心

8. 你覺得自己現在的性格更接近

開朗活潑內向安靜敏感多慮暴躁易怒說不清楚

9. 當你感到情緒不好時，通常會

獨自發呆找同學/朋友聊天玩手機/看電視大哭一場做其他事情轉移注意力不知道怎么辦

10. 放學后，你最喜歡做的事情是

寫作業看電視/玩手機找同學/朋友玩幫家里干農活/做家務看書/畫畫其他

11. 你平常玩的朋友主要是

同班同學鄰居小伙伴親戚家的孩子很少有朋友

12. 用一個詞形容你現在的生活，你會選

溫暖孤單無聊有壓力充滿希望其他

三、心理需求

13. 遇到困難時，你會首先告訴誰

爺爺奶奶等監護人老師同學/朋友父母誰都不說

14. 你覺得自己最需要得到誰的關心和支持

爸爸/媽媽老師朋友其他親戚不太需要

15. 你覺得你的父母最不了解你的哪方面

學習壓力交朋友的情況心里的煩惱興趣愛好身體狀況其他

四、愿望和建議

16. 你最大的愿望是什么(關于自己、家庭、學習、未來等等都可以）

17. 你希望老師、學?；蛘叽謇锏氖迨灏⒁虃優槟阕鲂┦裁?/legend>

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