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留守兒童心理健康狀況暨心理需求問卷調查

1. 性別

男女

2. 年齡

6-89-1011-1213-16

3. 父母外出務工情況

雙方外出半年以上至少一方外出半年以上無外出

4. 你現在的主要監護人是

爸爸媽媽爺爺奶奶外公外婆其他親戚

5. 您在家中的監護人年齡在多少？

30-40歲40-50歲50-60歲60以上

6. 您有幾個兄弟姐妹

1個2個3個及以上

7. 您使用電子設備（手機/平板/電腦）的主要用途是（可多選）

學習與父母聯系玩游戲看視頻社交網絡其他

8. 您認為電子產品使用對您的影響主要是：

積極影響更多（如獲取信息、與家人聯系）消極影響更多（如影響學習、睡眠）利弊相當說不清楚

心理健康狀況調查

9. 我能看到事情幽默的一面

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

10. 我能實現自己的目標

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

11. 當事情看起來沒什么希望時，我不會輕易放棄

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

12. 我不會因失敗而氣餒

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

13. 我能處理不快樂的情緒

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

14. 過去的成功讓我有信心面對挑戰

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

15. 應對壓力使我感到有力量

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

16. 無論結果怎樣，我都會盡自己最大努力

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

17. 我對自己的成績感到驕傲

從來不

1

2

3

4

5

一直如此

心理需求情況

18. 學習的壓力使自己感到煩躁，討厭學習

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

19. 遇到考試，即使有準備也緊張焦慮

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

20. 遇到不稱心的事情長時間沉默少言

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

21. 害怕見陌生人，人多時說話就臉紅

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

22. 感到現實生活中沒有什么事情能引起自己的樂趣，郁郁寡歡

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

23. 一旦離開父母，心里就不踏實

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

24. 在黑夜行走或獨自在家有恐懼感

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

25. 即使是一件小事情，也總是放不開，整日思索

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

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