社區老年人社區養老服務需求調查問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您目前的居住情況

與配偶同住與子女同住獨居與其他親屬同住

5. 您的文化程度

小學及以下初中高中/中專大專本科及以上

6. 您目前的月收入情況是

2000元以下2000-4000無4000元以上

7. 您目前的健康狀況如何

非常好較好一般較差很差

8. 您多長時間進行一次全面體檢？

一年2次一年1次。兩年1次。很久沒有體檢了

9. 您是否患有慢性疾病

高血壓糖尿病心臟病其他。無

10. 您日常生活自理能力如何

完全自理部分需要他人協助基本不能自理

11. 你每天的主要休閑活動有哪些？

散步慢跑等運動看電視聽廣播閱讀書法繪畫下棋打牌參加社區活動照顧孫輩其他

12. 您是否愿意選擇社區養老這種方式

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

13. 您是否了解社區目前已有的養老服務項目。

非常了解了解一些了解很少完全不了解

14. 如果選擇社區養老，您最希望社區提供哪些服務？

日間照料（白天托管服務）助餐服務（提供營養配餐）醫療護理（定期體檢、康復護理等）家政服務（打掃衛生、代購物品等）文化娛樂活動（老年大學、興趣小組等）心理慰藉與精神關懷。緊急救援服務。法律援助其他

15. 如果社區開展老年大學課程，您對以下哪些課程感興趣？

書法繪畫音樂舞蹈電腦手機應用手工制作健康養生其他

16. 您每月愿意花在社區養老服務上的費用是多少？

每月500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上

17. 您希望社區養老服務設施具備哪些功能區域？

休息區健身活動區醫療保健區文化娛樂區餐飲區心理咨詢室其他

18. 您認為社區養老服務在懸窗推廣方面做的如何？

非常好宣傳渠道多樣信息容易獲取較好能通過一些途徑了解到相關信息一般宣傳力度有待加強較差很難了解到社區養老服務的信息非常差幾乎沒有任何宣傳

19. 您對目前社區養老服務有哪些不滿意的地方？

20. 您對完善社區養老服務還有哪些建議？

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