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                    辰河村留守兒童心理健康狀況調查問卷
            
            
            
            
            

                
            
                    
            
                        
                    
            
                    
            
                    
            
                        
            一、基本信息
            1. 1.性別:
            2. 2.年齡:
            3. 3.年級:
            4. 4.家庭結構:
            二、家庭與監護情況
            5. 5.父母務工期間，你的主要監護人是:
            6. 6.父母平均每年回家次數:
            7. 7.與父母聯系的主要方式:
            8. 8.監護人對你的學習和生活關心程度:
            三、心理健康狀況
            9. 9.你近期是否常有以下情緒:
            10. 10.學習壓力程度:
            11. 11.是否常因以下原因感到孤獨:
            12. 12.遇到困難時，你通常會:
            四、社會支持與適應
            13. 13.與同伴的互動頻率:
            14. 14.是否愿意向他人傾訴煩惱:
            15. 15.學校適應情況:
            五、需求與建議
            16. 16.你認為最需要改善的方面是:
            17. 17.對留守兒童幫扶措施的建議(開放題):
            
                    
            
                
            
                
            
            
        
            
        
        
            
            
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