星寶回訪表

說明:感謝您參與本次回訪。本問卷旨收集ASD（發育遲緩）兒童在干細胞治療后的各方面變化，以供檔案建立和病情觀察。您的回答將被嚴格保密，并僅用個人檔案。問卷包含多個部分，包括基本信息和療后觀察等，請您如實填寫。感謝您的配合！

Ⅰ.基本信息

姓名：______

年齡：______歲

身高：______cm
體重：______kg

性別

男女

聯系方式（家長電話）

孩子這是第幾次接受干細胞治療?

請選擇

Ⅱ.治療效果反饋

距離上次回輸時間已過去多久？

請選擇

回輸后第1天觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第3天觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第7天觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第15天觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第1個月觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第3個月觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

回輸后第6個月觀察情況

有明顯改善
有改善
沒有改善
其他

學習表現

睡眠狀態

語言表達

行為動作

身體綜合情況（如眼神交互、精神狀態等）

您覺得孩子自干細胞治療后在哪些方面有所進步？（可多選）

語言表達能力（說話用詞增多，交流意愿增強）社交互動（比如更愿意與他人眼神接觸、一起玩耍）學習理解能力（專注力提高，理解新事物更快）注意力和專注度（更容易集中注意，不易分心）情緒和行為（脾氣變化、情緒更穩定，減少發脾氣或刻板行為）睡眠作息（入睡情況、睡眠質量改善）身體健康（食欲增強，消化改善，生病次數減少）沒有明顯進步其他：

總體來說，您認為這次干細胞治療給孩子帶來的效果是：

很大改善有所改善沒有明顯改變有所變差明顯變差

Ⅲ.再次治療意愿與推薦

您是否認為自己孩子很適合干細胞治療？

適合比較適合不太適合

您愿意讓孩子再次接受干細胞治療嗎？：

非常愿意比較愿意不確定不太愿意完全不愿意

條件符合5歲及20公斤以上孩子可以考慮二次回輸增大用量以鞏固增強效果，綜合條件符合的話您會考慮嗎？：

請選擇

您愿意把我們的干細胞治療服務推薦給其他“星寶”家庭嗎？（請打分 0-10，0=完全不愿意，10=非常愿意推薦）：

完全不愿意

非常愿意推薦

Ⅳ.服務滿意度與建議

您對本次我們提供的整體服務滿意度如何？

非常滿意滿意一般不太滿意非常不滿意

您有什么想告訴我們的意見或建議嗎?

（問卷到此結束，非常感謝您的配合?。?/legend>

更多問卷復制此問卷