雛鷹行動計劃課程正式報名表

家長您好，感謝您選擇參與我們的課程，以下是正式報名表，請您按實際情況填寫，謝謝。

本項目源自國家科技部重大科研項目，參與人數較多。為記錄孩子各階段的成長，需采集相關信息以開通個人賬號。請家長們放心填寫，所有信息將嚴格保密，僅用于項目管理。

如需了解更多項目信息，歡迎訪問項目官網： https://www.ccbd.tech/#/home

1. 請填寫您孩子的姓名：

2. 請輸入您孩子的身份證號碼：

3. 請選擇您孩子的性別：

男生女生

4. 請選擇您孩子的出生地：

5. 請選擇您孩子的居住地：

6. 請選擇您孩子的戶籍地：

7. 請選擇您孩子的出生日期：

8. 請選擇您孩子的國籍：

中國非中國

9. 請選擇您孩子的民族：

請選擇

10. 請選擇您孩子的所在學校：

鐘村奧園學校鐘村中心小學毓秀小學鐘村錦繡小學其他學校

11. 請輸入您孩子的所在學校：

12. 請選擇您孩子的所在年級：

一年級二年級

13. 請選擇您孩子的所在班級：

請選擇

14. 請輸入您孩子的所在班級：

15. 請輸入您孩子的身高（厘米/cm）：

16. 請輸入您孩子的體重（千克/kg）：

17. 您的孩子是否為獨生子女：

是否

18. 您的孩子是否為雙胞胎或多胞胎之一：

否雙胞胎之一多胞胎之一

19. 雙胞胎或多胞胎日常：

一直生活在一起間斷生活在一起從未生活在一起

20. 雙胞胎或多胞胎的性別是否一樣：

是否

21. 雙胞胎或多胞胎出生時：

一個胎盤不同胎盤不清楚

22. 親生兄弟姐妹是否參與本課程：

是否

23. 您的孩子目前開始正式學習英語了嗎：

是否

24. 您的孩子所處年級是否開設了英語課：

是否

25. 請輸入您（監護人）的姓名：

26. 請選擇您（監護人）與孩子的關系：

父親母親爺爺奶奶外公外婆其他

27. 請輸入您（監護人）的身份證號碼：

28. 請選擇您（監護人）的受教育程度：

小學及以下初中/職業初中高中/職業高中大學?？?/label>大學本科碩士研究生博士研究生

29. 請輸入您（監護人）的手機號：

接下來會有一些關于您的孩子身體狀況的描述語句，請您仔細閱讀每個問題，并依據孩子的真實、最新情況如實、完整地進行在對應選項上打勾。任何遺漏或不實信息都可能帶來潛在風險，請您認真填寫，謝謝。

30. 您的孩子是否存在聽力障礙？

是否

31. 您的孩子是否存在視力障礙（注：近視孩子佩戴矯正視力的眼鏡則屬于視力正常）或紅綠色盲？

是否

32. 您的孩子是否存在已知顱內器質性病變或嚴重神經系統疾病及相關病史（如：腦腫瘤、癲癇、腦中風、驚恐發作等）？

是否

33. 您的孩子是否存在明顯的情緒行為異?；蚣韧忻鞔_的嚴重精神障礙及相關病史（如：精神分裂癥、雙向情感障礙等）？

是否

34. 您的孩子體內是否存在有異物或植入物（包含金屬及電子植入物，如：心臟起搏器、心臟支架、電子耳蝸、助聽器、骨折相關的金屬固定裝置或異物，以及不可拆卸*的牙套、假牙、牙齒矯正器等）？

是否

35. 您的孩子是否存在幽閉恐懼癥？

是否

36. 您的孩子是否存在暈血暈針病史？對醫用消毒用品過敏或過往采血中有不適癥狀？

是否

37. 您的孩子是否存在血液病史（如貧血、白血病、凝血功能障礙性疾病和淋巴瘤等）？

是否

38. 您的孩子是否存在血液傳染病史（如乙肝、丙肝和艾滋病等）？

是否

39. 您的孩子是否存在其他疾病史（嚴重的各系統基礎性疾病及系統性疾病，如：遺傳代謝性疾病、先天性心臟病及相關手術史、慢性呼吸系統疾病、發育遲緩、仰躺有問題、嚴重的甲狀腺功能障礙等）？

是否

更多問卷復制此問卷