1.您的年齡？（以下填寫資料為治療主要決策人填寫。）
2.您的性別
3.填表人與患者關系？
4.您的民族
5.您的婚姻狀況
7.您的居住地是？
8.您的居住類型是？
9.您的工作狀況是？
10.您的家庭平均月收入是？
11.您的醫療負擔情況？
12.生病之后照顧時長大概多久？（照顧者填寫，單位為天數，如您為患者本人請填0）
問卷一
尊敬的患者朋友：
您好！下面列出了一些您在做知情選擇時所涉及的事項，針對以下每個條目，請從0（完全沒自信）、1（沒有信心）、2（有一點信心）、3（有很大信心）、到4（非常自信）中圈出一個數字來表達您在做這些事情時的自信程度。
以下每題皆是問您：我自信我能……
4.醫生告知我病情時，我有信心充分了解信息并能夠做出選擇嗎？
5.醫生告知我病情時，我有信心提出問題而不會感到無話可說嗎？
6.醫生告知我病情時，我有信心表達出我對每種治療選擇的顧慮嗎？
11.醫生告知我病情時，如果我覺得需要更多的時間，我有信心能夠延遲做治療決定嗎？
問卷二
您好！本問卷是想了解您在選擇治療方式時的感受，共16個問題，每個問題對應選擇治療方式時可能有的想法與感受，0分：是；1分：大概是；2分：不肯定；3分：大概不是；4分：不是。每個選項沒有對錯之分，請您根據個人情況用“√”勾出您的感受。
問卷三
您好！下面列出了一些您在做決策時所涉及的事項，請您在下面10個條目中勾選符合自己的條目。
問卷四
您好！您目前已經完成了有關您疾病的治療決策，請您按照您現在的真實感受對您的治療過程進行評價。以下有6 個問題，您只需按照心中的想法填答即可。1分：非常不認同；2分：基本不認同；3分：不能確定；4分：基本認同；5分：完全認同。每個選項沒有對錯之分，請您根據個人情況勾選出您的感受。
問卷五(最后一個問卷)
指導語：情緒在大多數疾病中起著重要作用，如果醫生了解了您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。請您閱讀以下各個項目，在其中最符合您上個月以來的情緒評分上勾出。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即作出的回答會比考慮后再回答更切合實際。